Anmeldebogen Erwachsene · DE

ANMELDEBOGEN - DAMIT WIR SIE BESSER KENNEN LERNEN
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o beihilfeberechtigt
o privat versichert
o privat zusatzversichert
o privat versichert Basis Tarif
RECHNUNGSEMPFÄNGER (VERSICHERTER BEI NICHT SELBSTVERSICHERTEN):
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Hausarzt
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Überweisender ..........................................................
Zahnarzt
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Bitte beantworten Sie uns noch die umseitig aufgeführten Gesundheitsfragen, damit wir besser auf Ihre Probleme eingehen und
allgemeinmedizinische Risiken vermeiden können. Ihre persönlichen Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt.
AVADENT CLINIC DR. HENRICH & COLL.
Am Mühlberg 6 – 8
Gartenstraße 2
61348 Bad Homburg
61476 Kronberg
T 0 61 72 – 30 77 77
T 0 61 73 – 78 778
F 0 61 72 – 30 77 78
F 0 61 73 – 94 09 74 AVADENT.DE
[email protected]
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GESUNDHEITSFRAGEN
Leiden Sie unter einer der nachfolgend aufgeführten Erkrankungen? Bitte kennzeichnen.
Herz- und Kreislauferkrankungen:
Herzinfarkt – Erkrankungen der Herzkranzgefäße - Rhythmusstörungen – Schrittmacher – Klappenersatz
– Herzfehler – Endokarditis – hoher Blutdruck – niedriger Blutdruck - Stent
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Bluterkrankungen / Gerinnungsstörungen
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Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
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Gelenkersatz
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Ich nehme Bisphosphonate (z. B. Fosamax)
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Schilddrüsenerkrankungen
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Erkrankungen der Atmungsorgane / Asthma
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Gastrointestinal tract disease
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Infektionserkrankungen: Hepatitis – HIV – Tuberkulose – andere: .................................................................................o
Lebererkrankungen
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Nierenerkrankungen
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Allergien und Unverträglichkeiten: Antibiotika/Penicillin – Schmerzmittel – Betäubungsspritzen - Latex
– Kunststoffe – Metalle oder gegen: .................................................................................................................................. o
Tumorerkrankung (auch in der Vergangenheit)
Krebs – Bestrahlungen – Chemotherapie
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Erkrankungen des Nervensystems
Anfallsleiden – Kopfschmerzen – Migräne – Schlafstörungen – Ohnmacht – Nervosität – Schlaganfall o
Rauchen Sie? o
Nehmen Sie Medikamente ein? Wenn ja, welche?: ..................................................................................................................
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Sind Sie wegen anderer Erkrankungen in ärztlicher Behandlung?
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Gefällt Ihnen Ihre Zahnfarbe?
Ja o Nein o
Leiden Sie oft unter Kopf- und Nackenschmerzen?
Ja o Nein o
Für Patientinnen - Sind Sie schwanger?
Ja o Nein o
Ich bestätige, alle Angaben vollständig und wahrheitsgemäß erteilt zu haben und verpflichte mich, eintretende
Änderungen des Gesundheitszustandes während der gesamten Behandlungsdauer mitzuteilen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, mitgebrachte und hier erhobene Befunde
und Röntgenbilder, Karteikarteneinträge und andere Aufzeichnungen von allen Mitgliedern und Mitarbeitern der
Avadent Clinic Dr. Henrich & Coll. eingesehen werden dürfen und dass sie in anonymisierter Form in wissenschaftlichen Studien ausgewertet werden können.
Der Anmeldebogen wird Ihnen bei Ihrem Besuch in der Avadent Clinic zur Unterschrift vorgelegt.
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Datum
Unterschrift
Formular versenden
AVADENT CLINIC DR. HENRICH & COLL.
Am Mühlberg 6 – 8
Gartenstraße 2
61348 Bad Homburg
61476 Kronberg
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T 0 61 73 – 78 778
F 0 61 72 – 30 77 78
F 0 61 73 – 94 09 74 AVADENT.DE
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