Seite 1 von 3 Gesundheitsfragen Antragsteller/in (Versicherungsnehmer/in) Versicherte Person Neuantragsnummer Name, Vorname Geburtsdatum Name, Vorname Geburtsdatum Allgemeine Hinweise zumVersicherungsantrag Im Rahmen der Antragsprüfung bitten wir Sie, uns einige Fragen zu beantworten. Wichtig dabei ist, dass Sie uns alle Ihnen bekannten Gefahrumstände angeben. Um Ihnen einen passgenauen und wirksamen Versicherungsschutz bieten zu können, fragen wir Sie daher nachfolgend in Textform nach Umständen, die Einfluss auf einen möglichen Eintritt des versicherten Risikos haben könnten. Dazu zählen z.B. Ihr Alter, Ihre Lebensgewohnheiten (z.B. Rauchen oder Alkoholgebrauch), Ihre berufliche Situation, die Teilnahme an gefährlichen Sportarten oder Aktivitäten, Ihre persönliche medizinische Vorgeschichte und Ihr aktueller Gesundheitszustand sowie auch Ihre finanzielle Situation. Eventuell durchgeführte Gentests müssen hier nicht angegeben werden. Bitte unbedingt beachten! Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht Sämtliche in diesem Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie die nachfolgend gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen (durch (rückwirkende) Prämienerhöhung oder (rückwirkenden) Ausschluss des Versicherungsschutzes für den nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bitte lesen Sie deshalb zu den Folgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels). Allgemeine Fragen an die versicherte Person (VP) Bestehen für Sie weitere Versicherungen für den Fall der Berufsunfähigkeit, der Erwerbsminderung, des Verlustes von Grundfähig keiten, der Invalidität, der Pflegebedürftigkeit oder wurden diese in den letzten 5 Jahren beantragt? Höhe der versicherten Rente ja nein ja nein Versicherungsgesellschaft Sind Sie besonderen Gefahren in der Freizeit ausgesetzt, z.B. Motor-, Berg-, Flug-, Kampf-, Reit-, Tauch-, Wasser- oder Radsport? Wenn ja, welchen? Welcher Arzt ist über Ihre gesundheitlichen Verhältnisse am besten unterrichtet (z.B. Hausarzt)? Name Fachrichtung Anschrift Name Fachrichtung Anschrift Allgemeine Hinweise zur Beantwortung der Fragen Bei den in Klammern angegebenen Erkrankungen oder Beschwerden handelt es sich um Beispiele zur Verdeutlichung der Fragestellung. Diese sollen Ihnen helfen, die Fragen zu beantworten. Die Beispiele umfassen dabei nicht vollständig alle möglichen Erkrankungsbegriffe aus dem jeweiligen Antwortbereich. Sind Sie sich unsicher, ob eine bestimmte Erkrankung anzugeben ist? Geben Sie es an, damit Sie im Ernstfall gut abgesichert sind. Gesundheitsfragen an die versicherte Person (VP) 1) Körpergröße (cm) Körpergewicht (kg) Bitte nennen Sie uns Ihre Körpergröße und Ihr Körpergewicht: 2)Bestehen und/oder bestanden bei Ihnen in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Gesundheitsstörungen, Beschwerden und erfolgten Behandlungen und/oder Beratungen (ärztliche, psychologische/psychotherpeutische, heilkundliche) wegen a)des Herzens, des Kreislaufes, der Arterien, der Venen (z.B. Bluthochdruck, Krampfadern, Arterienverkalkungen, Durchblutungsstörungen, Gefäßveränderungen, Herzklappenfehler, Angina pectoris, Herzinfarkt, Schlaganfälle?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. b) der Atmungsorgane (z.B. Asthma, Bronchitis? Eine Behandlung wegen einer Erkältungskrankheit ist nicht anzuzeigen.) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 2 beantworten. c)der Verdauungsorgane, Magen, Darm, Gallenblase, Bauchspeicheldrüse, Speiseröhre, Leber (z.B. Magenoder Darmgeschwüre, Kolitis, Morbus Crohn, Magen- oder Darmblutungen, Speiseröhrenentzündungen, Hepatitis, Leberzirrhose, Bauchspeicheldrüsenentzündungen?) 8910001 2/07.2015 ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 4 beantworten. g) der Augen (z.B. Fehlsichtigkeiten, Gesichtsfeldeinschränkungen, Hornhauterkrankungen, Laserbehandlungen, grüner oder grauer Star, erhöhter Augendruck, Netzhautentzündungen, Netzhautablösungen, Dioptrienzahl über 8?) nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. f) der Psyche, der Psychosomatik (z.B. Angst- oder Zwangsstörungen, Stress- oder Erschöpfungszustände, chronische Müdigkeit, Antriebsstörungen, Burn-out-Syndrom, Essstörungen, Hyperaktivität, Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom, Neurosen, Melancholie, Depressionen, Schizophrenie, Psychosen, Selbsttötungsversuche?) ja Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. e) des Gehirnes, des Rückenmarkes, der Nerven (z.B. Migräne, Schwindel, Hirnhautentzündung, Krampfanfälle, Epilepsie, Multiple Sklerose, Lähmungen, Parkinsonkrankheit, Nervenentzündungen oder -schädigungen, Taubheitsgefühle, chronische Schmerzen?) nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. d) der Nieren, der Harnorgane, der Geschlechtsorgane (z.B. Steinleiden, Nierenfunktionsstörungen, Zystennieren, krankhafte Veränderungen der Prostata, der Gebärmutter, der Brust, Geschlechtskrankheiten?) ja Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. Dioptrienzahl: Links Rechts Seite 2 von 3 Fortsetzung Gesundheitsfragen an die versicherte Person (VP) h) der Ohren (z.B. Tinnitus, Hörsturz, Hörverlust oder -minderung, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel?) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein 5) Haben Sie in den letzten 12 Monaten geraucht? ja nein 6) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren – mehr als 1 x wöchentlich Medikamente? Retard- bzw. Depotpräparate? (Verlangsamt wirkende Arzneiform – ohne empfängnisverhütende Mittel) ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. i)der Haut oder Allergien (z.B. Ekzeme, Dermatosen, Dermatitis, Nesselsucht, Neurodermitis, Schuppenflechten, auffällige Leberflecken, Verbrennungen, Verätzungen, Heuschnupfen?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 2 beantworten. j)des Stoffwechsels (z.B. Zuckerkrankheit, Diabetes, Fettstoffwechselstörungen, erhöhte Cholesterin- oder Leberwerte, Gicht, Schilddrüsenerkrankungen?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 3 beantworten. k) des Blutes, der Milz (z.B. Blutarmut, Leukämie, Blutgerinnungsstörungen, Bluterkrankheit?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. l)des Immunsystems, Infektionskrankheiten, chronische Infektionen (z.B. angeborene Immundefekte, AIDS, Tropenkrankheiten, Tuberkulose, chronische Leberentzündungen, Malaria, Pfeiffersches Drüsenfieber, Borreliose?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. m)der Wirbelsäule, Knochen, Muskeln, Gelenke, Bänder, Sehnen (z.B. Hexenschuss, Bandscheibenvorfälle, Rückenschmerzen, Morbus Bechterew, Schulterschmerzen, Hüftveränderungen, Knochenbrüche, Rheuma, chronische Schmerzen, Muskelschwund, Gelenkverschleiß, Arthrose, Meniskusverletzungen, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündungen?) 3) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 1 beantworten. n) Tumoren oder Geschwülsten (z.B. Krebs, Lymphknotenschwellungen, Hirntumore, Darmpolypen, Zysten? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. o) Unfällen, Vergiftungen, Verstrahlungen oder Amputationen? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. a)Bestehen körperliche Beeinträchtigungen? Verluste oder Schäden an Gliedern oder Organen, angeboren oder erworben? (z.B. Wirbelsäulenverkrümmung, Unfallfolgen, Operationsfolgen, eingeschränkte Mobilität oder Beweglichkeit, Einzelniere, Herzfehler?) Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. b) Bestehen geistige Behinderungen oder Entwicklungsstörungen, angeboren oder erworben? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. c)Beziehen oder bezogen Sie eine Rente oder Pension aus gesundheitlichen Gründen oder haben Sie eine solche in den letzten 5 Jahren beantragt? Wenn ja, seit wann, weshalb, welche? 4) Wurde bei Ihnen eine HIV-Infektion festgestellt (positiver AIDS-Test) oder warten Sie noch auf das Testergebnis? Wenn ja, bitte Gesundheits-Zusatzerklärung Abschnitt 5 beantworten. Wenn ja, welche, seit wann, wie lange, wie häufig? 7) a) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren Drogen? (Tabak- oder Alkoholgenuss sind hier nicht anzugeben) Wenn ja, welche, seit wann, wie lange? b)Haben Sie in den letzten 5 Jahren wegen Drogen-, Tabletten- oder Alkoholkonsum einen Arzt, Therapeuten, Psychologen oder eine Beratungsstelle aufgesucht? Wenn ja, wann, wie lange, wo fand die Beratung/Behandlung statt? 8)Haben in den letzten 5 Jahren Krankenhaus-, Rehabilitations- oder Kuraufenthalte, Heilverfahren, Therapien oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche derzeit ärztlich empfohlen oder beabsichtigt? Wenn ja, weswegen, wie lange, wann? Liegen Ihnen ärztliche Unterlagen vor und/oder folgen noch weitere Angaben/Unterlagen? Wenn ja, überlassen Sie uns diese bitte zur Einsichtnahme. Zusätzliche Angaben/Unterlagen sind beigefügt Anzahl Extrablätter Ich reiche noch Angaben/Unterlagen nach. Hinweis: Bitte reichen Sie uns Angaben, die Sie hier nicht machen können, unverzüglich nach. 8910001 2/07.2015 Seite 3 von 3 Allgemeine Hinweise zur Beantwortung der Fragen Bitte beantworten Sie immer einen entsprechenden Abschnitt aus der Gesundheits-Zusatzerklärung, wenn eine Frage mit ja beantwortet wurde! Bitte unbedingt beachten! Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht! Sämtliche im Antrag gestellten Fragen müssen Sie vollständig und wahrheitsgemäß beantworten (vorvertragliche Anzeigepflicht). Für den Fall, dass Sie die gestellten Fragen nicht oder nicht vollständig beantworten und somit Ihre vorvertragliche Anzeigepflicht verletzen, steht uns unter bestimmten Voraussetzungen das Recht zu, den Vertrag zu kündigen oder vom Vertrag zurückzutreten oder den Vertrag – auch rückwirkend – anzupassen (durch rückwirkende Prämienerhöhung oder rückwirkenden Ausschluss des Versicherungsschutzes für den nicht angezeigten gefahrerheblichen Umstand) oder den Vertrag anzufechten. Eine Verletzung Ihrer vorvertraglichen Anzeigepflicht kann somit dazu führen, dass Sie Ihren Versicherungsschutz – auch rückwirkend – verlieren. Bevor Sie diese Erklärung unterschreiben, lesen Sie deshalb bitte zu Beginn dieser Antragsmappe (auf der Rückseite des Umschlagdeckels) die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht. Angaben des Vermittlers Die Antworten auf die Gesundheitsfragen wurden eingetragen von der zu versichernden Person dem Vermittler Unterschriften Über die Folgen einer Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht nach § 19 Abs. 5 VVG wurde ich ausführlich belehrt. Ich hatte Gelegenheit, die gesonderte Mitteilung nach § 19 Abs. 5 VVG zu Beginn dieser Mappe zu lesen. Bitte beantworten Sie alle Fragen vollständig, damit wir möglichst rasch über Ihren Antrag entscheiden können und es nicht durch Rückfragen zu Verzögerungen für Ihren Versicherungsschutz kommt. Prüfen Sie bitte auch, ob alle notwendigen Unterschriften mit Ort und Datum vorhanden sind, auch auf eventuell beigefügten Zusatzblättern. Vergewissern Sie sich vor Ihrer Unterschrift, ob alle Angaben zum Risiko vollständig und wahrheitsgemäß sind, insbesondere wenn Ihnen eine andere Person beim Ausfüllen des Antrages geholfen hat. Hiermit versichere ich, dass ich die obigen Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantwortet und nichts verschwiegen habe. Ich bin darüber informiert, dass ich mit unvollständigen oder unwahren Angaben den Verlust des Versicherungsschutzes riskiere. Diese Angaben sind Bestandteil meines Versicherungsvertrages. Ort, Datum Unterschrift der zu versichernden Person Unterschrift des/der Antragstellers/in Gesetzlicher Vertreter, bei Minderjährigen Vater und Mutter bzw. Vormund Eingaben löschen Drucken Speichern Ein Unternehmen der Generali Gruppe 8910001 2/07.2015
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