Ärztliche Bescheinigung für die Hospizaufnahme

OH Odenwald Hospiz gemeinnützige GmbH
Pater-Josef-Ecksteinstraße 21 , 74731 Walldürn
Tel: 06282/ 92 64 30, Fax: 06282/92 64 3-111
[email protected], www.odenwald-hospiz.de
Ärztliche Bescheinigung für die Hospizaufnahme
nach § 39a SGB V
Angaben zum Patienten/zur Patientin:
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Straße, Hausnummer:
PLZ, Ort:
Krankenkasse, Name und Nummer (IK):
Versicherten-Nr.:
Derzeitige Behandlung (Arzt/Klinik):
Diagnose mit Erstdiagnose
und Stadium
plus Angabe des ICD 10 Code
Metastasen:
Operativ, Wenn ja, wann?
Chemotherapie: Wenn ja, wann?
Radiatio: Wenn ja, wann?
Bisherige Therapien:
Begleiterkrankungen:
1. Die Erkrankung verläuft progredient und hat bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht?
2. Es lieg eine begrenzte Lebenserwartung von Tagen, Wochen oder wenigen Monaten vor?
3. Eine Heilung ist ausgeschlossen und eine palliativmedizinische Behandlung notwendig/gewünscht?
4. Eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SBG V ist nicht erforderlich?
5. Eine ambulante Versorgung ist nicht mehr ausreichend oder nicht mehr durchführbar?
6. Eine Versorgung in einer stationären Pflegeeinrichtung, gemäß § 43 SGB XI, ist unzureichend oder
nicht gegeben? Falls bisher dies erfolgte, warum ist dies jetzt nicht weiter möglich?
Art und Umfang des sich aus der Erkrankung ergebenden Versorgungsbedarfs:
Ort/Datum
Version 2.0
Stand 12/2014
(siehe auch Frage 1-6)
Unterschrift/Stempel
Ärztliche Bescheinigung für die Hospizaufnahme § 39a SGB V
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OH Odenwald Hospiz gGbmH
OH Odenwald Hospiz gemeinnützige GmbH
Pater-Josef-Ecksteinstraße 21 , 74731 Walldürn
Tel: 06282/ 92 64 30, Fax: 06282/92 64 3-111
[email protected], www.odenwald-hospiz.de
Fragebogen zur stationären Hospizpflegebedürftigkeit
nach § 39a SGB V
Name, Vorname:
Geb.Datum:
Erstantrag
Widerspruch
Infektionskrankheiten
MRSA
Norovirus
Allgemeine Befunde
AZ:
Verlängerungsantrag
Aufnahme am:
Chlostridien
EZ:
Gewicht/Größe:
Hautzustand:
Erforderliche palliativ-medizinische und palliativ-pflegerische Maßnahmen:
Intensivierte Schmerz- und Symptomkontrolle
Schmerzen
Erbrechen
Übelkeit
Atemnot
vermehrter Speichelfluss
Müdigkeit
Schlafstörungen
Spastik
Krampfanfälle
Durchfälle
Obstipation
Darmverschluss
Verschleimung d. Atemwege
Lähmungen
Verwirrtheit
Sprachstörungen
Aszites
Depression
Ängste
Delir
Medikamentengabe
oral
s.c.
i.m.
i.v.
Infusion
Pflaster
Inhalation
Dauerkatheter
Cystofix
Behandlungspflege
Port
ZVK
PEG
Magensonde
Anus Praeter
Tracheostoma
Drainagen
Sauerstoffgabe
exulzerierende Wunde
BZ-Kontrollen
Urostoma
Absaugung
umfangreiche Wundversorgung
Andere Therapien
Physiotherapie
Lymphdrainage
Atemtherapie
Psycho- / soziale Betreuung
eskalierte familiäre Konfliktsituation
Familiäre Situation /soziales Umfeld
komplexer psychosozialer Hilfebedarf
Erforderliche psychosoziale Begleitung
Ort / Datum
Version 2.0
Stand 12/2014
Ärztliche Bescheinigung für die Hospizaufnahme § 39a SGB V
Unterschrift / Stempel
Seite 2 von 2
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