Verfahrensablaufplan - Hartmann Rechtsanwälte

Eine Information der Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte zum
Verfahrensablauf im sozialrechtlichen Widerspruchs- und Klageverfahren
im Überblick
Der Verfahrensablauim sozialrechtlichen Widerspruchs- und Klageverfahren im Überblick
Antrag des Versicherten bei der Krankenkasse
Ø In der Regel erfolgt der Antrag formlos durch Übersendung der ärztlichen
Verordnung und des Kostenvoranschlages an die Krankenkasse. Die
Übersendung der ärztlichen Verordnung und des Kostenvoranschlages kann
z. B. über den Leistungserbringer/Versorger erfolgen.
Die Regelung des § 13 Abs. 3 a SGB V
Ø Gemäß § 13 Abs. 3 a SGB V hat die Krankenkasse ab Eingang maximal drei
Wochen Zeit, um über einen Antrag zu entscheiden. Sofern sie diese Frist
nicht wahren kann, z.B. weil sie eine gutachtliche Stellungnahme (z.B. des
MDK) einholen möchte, muss sie den Versicherten schriftlich und unter
Darlegung der Gründe für die Unmöglichkeit der Fristwahrung hierüber
informieren. Daraufhin verlängert sich die Frist auf maximal fünf Wochen.
Erfolgt eine solche Infomation nicht und auch keine Entscheidung im Rahmen
der Dreiwochenfrist, gilt die Leistung so wie beantragt als genehmigt. Der
Versicherte sollte seine Krankenkasse daher unter Verweis auf § 13 Abs. 3 a
SGB V zur Kostenübernahme der genehmigten Leistung auffordern. Sofern
ein (verspäteter) Ablehnungsbescheid ergeht, sollte gegen diesen jedoch
vorsorglich Widerspruch eingelegt werden.
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Ablehnende oder belastende Entscheidung der Krankenkasse*
Ø Anträge auf Hilfsmittelversorgungen können vollständig oder zum Teil
abgelehnt werden.
Ø Bei Ablehnung: Korrekte Rechtsmittelbelehrung?
Ø Erforderlich: schriftliche oder elektronische Belehrung über Art des
Rechtsbehelfs, Verwaltungsstelle oder Gericht , Sitz und einzuhaltende Frist
o Wenn ja: Widerspruch innerhalb eines Monats (Eingang bei
der Krankenkasse maßgeblich), § 84 Abs. 1 SGG
o Wenn nein: Widerspruch innerhalb eines Jahres, § 66 Abs. 2
SGG
Ø Achtung: (Erst) nach Erhalt des Ablehnunsbescheides kann das Hilfsmittel
selbst beschafft und Kostenerstattung im Wege des Widerspruchs geltend
gemacht werden, § 13 Abs. 3 SGB V
Widerspruch
Ø Schriftlich oder zur Niederschrift bei der Krankenkasse.
Ø Nicht: mündlich, telefonisch oder per E-Mail!
Ø Fristwahrende Einlegung ohne Begründung möglich! Begründung kann
nachgereicht werden!
Ø Zur Begründung des Widerspruchs kann bei derKrankenkasse Akteneinsicht
angefordert werden, z. B. die Kopie eines Gutachtens des Medizinischen
Dienstes.
Abhilfebescheid oder Widerspruchsbescheid
Ø Abhilfebescheid: Das Hilfsmittel wird gewährt à Versorgung kann
beginnen!
Ø Widerspruchsbescheid: Es bleibt bei der ablehnenden Entscheidung
o Dann: Klage vor dem Sozialgericht binnen eines Monats nach
Bekanntgabe des Widerspruchbescheids, § 87 SGG bzw. binnen
eines Jahres bei fehlerhafter Rechtsmittelbelehrung (vgl. oben)
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Klage vor dem Sozialgericht
Ø Das zuständige Sozialgericht ergibt sich aus der Rechtsmittelbelehrung im
Widerspruchsbescheid.
Ø Eine Klage beim Sozialgericht muss immer schriftlich erfolgen.
Ø Auch die Klage kann erst fristwahrend erfolgen, um die Begründung später
nachzureichen.
Ø Es besteht beim Sozialgericht kein Anwaltszwang, so dass sich auch jeder
selbst vertreten kann.
Ø Das sozialgerichtliche Verfahren ist für Versicherte kostenfrei, es entstehen
also keine Gerichtskosten und Gutachterkosten.
Kosten bei der Einschaltung der Kanzlei Hartmann Rechtsanwälte
Ø Die Kosten bei der Vertretung im Widerspruchsverfahren werden nach dem
Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG) berechnet und belaufen sich im
Schnitt auf ca. 300,00 – 400,00 Euro. Da in der Regel im
Widerspruchsverfahren keine Termine stattfinden, kommt es üblicherweise
hierbei auch nicht zu Fahrtkosten oder Abwesenheitsgeldern.
Ø Die Kosten für die Vertretung im sozialgerichtlichen Verfahren I. Instanz
werden nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz (RVG) berechnet und
belaufen sich im Schnitt auf 700,00 – 1.000,00 Euro.Hinzu kommen ggf.
Fahrkosten und Abwesenheitsgelder.
Ø Soweit eine Rechtschutzversicherung für den Bereich der sozialgerichtlichen
Verfahren besteht, können die Anwaltskosten im Falle der Deckungszusage
über die Rechtschutzversicherung abgerechnet werden. Hiervon umfasst sind
jedoch nur die Kosten eines sogenannten „ortsansässigen“ Rechtsanwaltes.
Soweit durch unsere Tätigkeit höhere Fahrtkosten entstehen, sind diese vom
Mandanten selbst zu tragen.
Ø Soweit der Prozess gewonnen wird, hat die Gegenseite die Anwaltskosten zu
erstatten. Entsprechendes gilt auch bei einem teilweisen Erfolg, so dass dann
die Gegenseite in der Regel Teile der Anwaltskosten zu erstatten hat. Bei
Fahrtkosten sind jedoch nur die Fahrtkosten eines ortsansässigen Anwaltes
zu erstatten. Höhere Fahrtkosten sind vom Mandanten grundsätzlich selbst zu
tragen.
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Ø Bei Mandanten ohne Rechtschutzversicherung und geringem Einkommen
und Vermögen besteht die Möglichkeit der Beantragung von
Prozesskostenhilfe. Die Bewilligung der Prozesskostenhilfe durch das Gericht
setzt
einerseits
die
Überprüfung
der
Einkommensund
Vermögensverhältnisse voraus und dass für die Durchführung des
Klageverfahrens Erfolgsaussichten bestehen. Wenn Prozesskostenhilfe
bewilligt wird, werden die Gebühren für eine ortsansässigen Anwalt
übernommen, so dass, wie vorher schon geschrieben, der Mandant die
Fahrtkosten ggf. selbst zu tragen hat. Die Bewilligung der Prozesskostenhilfe
durch das Gericht erfolgt jedoch regelmäßig nicht direkt bei Einleitung des
Verfahrens, sondern erst nachdem die Klagebegründung und teilweise
mehrere Schriftsätze an das Gericht verfasst wurden. Sollte die
Prozesskostenhilfe dann vom Gericht endgültig abgelehnt werden, sind die
bis dahin entstandenen Kosten vom Mandanten selbst zu tragen, wobei zu
der Höhe der Kosten die oben genannten Ausführungen dann zutreffen.
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