Anmeldung Sommer 2016 - Ferienbetreuung - VG Rhein-Selz

Sechswöchige Kinderferienbetreuung für Schulkinder
in den Sommerferien 2016
(18.07.2016 – 26.08.2016)
in der VG Rhein-Selz
Bürger-Nr.: ____________________
(wird von der Behörde ausgefüllt)
Anmeldung
Name des Kindes: _______________________________ Vorname: ___________________
geb. am: _________________________
Schulklasse: ________________
Für die Zeit vom _______________________ bis __________________________________
in _______________________
Unbedingt Ort und Zeitraum angeben.
Wir bitten zu beachten, dass die Betreuungsmöglichkeit nur je Woche zu belegen ist.
Dieses Anmeldeformular gilt nur für Oppenheim, Dolgesheim und Hahnheim.
Name der/des Erziehungsberechtigten: ___________________________________________
Straße, Hausnummer:_________________________________________________________
PLZ, Wohnort: ______________________________________________________________
Telefon privat: ______________________________________________________________
Telefon dienstl:______________________________________________________________
Handy:_____________________________________________________________________
Email:_____________________________________________________________________
Mein Sohn/ meine Tochter darf alleine nach Hause gehen.
ja
nein
Wird abgeholt von: ___________________________________________________________
Wichtige Angaben zum teilnehmenden Kind:
Bei der Betreuung meines Kindes ist zu beachten, dass es unter folgenden (chronischen)
Krankheiten bzw. Allergien leidet:
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Im Notfall sind folgende Familienmitglieder/Bezugspersonen erreichbar unter TelefonNr.:
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________
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Ort, Datum
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Unterschrift
Wichtige Hinweise zu Haftungs- und Versicherungsfragen:
Für alle teilnehmenden Kinder hat die Verbandsgemeinde Rhein-Selz für die
Dauer der Ferienbetreuung eine Unfallversicherung abgeschlossen.
Nicht versichert haben wir Sachschäden, die durch ein Kind verursacht werden.
Diese Schäden können nur im Rahmen einer privaten Haftpflicht abgewickelt
werden.
Wir übernehmen keine Verantwortung, wenn sich Kinder entgegen den
Weisungen der Betreuer verhalten.
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG:
Ich bin damit einverstanden, dass mein Sohn/meine Tochter
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(Name, Vorname)
im Rahmen der Kinderferienbetreuung für Grundschulkinder im jeweiligen Ort
unter Umständen mit privatem PKW/Transportmittel an externen
Veranstaltungen bzw. Ausflügen teilnehmen darf.
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(Ort, Datum, Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG:
Hiermit gebe ich mein/ geben wir unser Einverständnis, dass unser zum
Ferienprogramm angemeldetes Kind während der Veranstaltung fotografiert
oder gefilmt werden darf. Dieses Material kann unter Umständen veröffentlicht
(z.B. Aushang, Printmedien, Homepage) oder vervielfältigt (z.B. Chronik)
werden.
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(Ort, Datum, Unterschrift gesetzlicher Vertreter)
Einzugsermächtigung
Die Elternbeiträge für die Ferienbetreuung werden im Abbuchungsverfahren eingezogen.
Ein entsprechendes SEPA-Lastschriftmandat ist auf umstehender Seite erteilt.
Ich verpflichte mich, für ausreichendes Guthaben Sorge zu tragen.
Ich habe Elternbeiträge für die Ferienbetreuung meines Kindes (Name, Vorname)
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sowie meines weiteren Kindes/meiner weiteren Kinder (Anmeldung auf separatem Formular)
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in Höhe von insgesamt _____________ Euro zu entrichten.
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Ort, Datum
Kosten für
1 Woche
2 Wochen
3 Wochen
4 Wochen
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Unterschrift
1 Kind
40,00 €uro
75,00 €uro
90,00 €uro
120,00 €uro
jedes weitere Kind
35,00 €uro
65,00 €uro
75,00 €uro
100,00 €uro
VERBANDSGEMEINDEVERWALTUNG
RHEIN-SELZ
Gläubiger-Identifikationsnummer
DE9700100000030718
Mandatsreferenz
wird separat mitgeteilt
Zahlungspflichtiger:
___________________________
_______________________________________________
Name
Straße, Hausnummer
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Vorname
PLZ, Ort
Zahlgrund:
Schulkinder-Ferienbetreuung
______________________________
Art der Forderung
Bürger-/ Buchungsnummer
SEPA-Lastschriftmandat für SEPA-Basislastschriften
Ich ermächtige | Wir ermächtigen die Verbandsgemeinde Rhein-Selz,
Zahlungen von meinem | unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein | weisen wir
unser Kreditinstitut an, die von der Verbandsgemeinde Rhein-Selz auf mein | unser Konto gezogenen
Lastschriften einzulösen. Der Einzug soll ab: sofort oder ab: |__|__|.|__|__|.20|__| erfolgen.
Hinweis: Ich kann | Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die
Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem | unserem Kreditinstitut
vereinbarten Bedingungen.
Meine | Unsere Bankverbindungsdaten lauten wie folgt:
Name des Kreditinstituts:
____________________________________________________________________________
IBAN: ___________________________________________________
_________________________
BIC: ___________________________
________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift Kontoinhaber
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nur ausfüllen, wenn Kontoinhaber nicht mit dem oben ausgedruckten Zahlungspflichtigen identisch ist.
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Name
Straße, Hausnummer
___________________________
Vorname
_______________________________________________
PLZ, Ort
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