Anamnese- und Informationsbogen/ Einverständniserklärung Angaben zu meiner Person Name/Vorname: ………………………/………………………… Geschlecht:…………………………………….. Strasse: …………………………………………………………………. Geb.Datum:……………………………………. PLZ,Ort:………………………………………………………………… Tel.Nummer:………………………………….. E-Mail: ………………………………………………………………… Grösse/Gewicht:………………/……………. Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dieses Formular (5 Seiten) gelesen und verstanden zu haben. Alle meine Angaben entsprechen der Wahrheit. Ich willige hiermit in die vereinbarte Therapie der Kryolipolyse ein. Ich bestätige, dass ich mich gesund fühle und mir keine akuten oder chronischen Erkrankungen bekannt sind, welche die Durchführung der Kryotherapie beeinflussen oder sogar dadurch ausgelöst oder verstärkt werden können. Ich bestätige, dass ich schriftlich und mündlich über die Risikofaktoren aufgeklärt wurde, alles verstanden habe und meine Fragen geklärt wurden. Sollte sich während der Behandlung eine Eintrübung meines Gesundheitszustandes ergeben, werde ich sofort den/die Therapeut/in in Kenntnis setzten. Den Sicherheitsanweisungen des/der Therapeuten/in während der Behandlung muss unbedingt Folge geleistet werden. Ein Nichtbefolgen der Anweisungen kann einen Abbruch der Behandlung zur Folge haben. Ich bin mir bewusst, dass die Kryotherapie generell durch den/die Therapeuten/in abgelehnt werden kann, falls die Risiken den zu erwartenden Nutzen übersteigen oder andere Gründe vorliegen, die eine Behandlung als nicht sinnvoll erscheinen lassen. Bei eventuellen Unfällen oder Schädigungen meiner Gesundheit durch die Kryotherapie oder der Lymphdrainage werde ich darauf verzichten eine Strafanzeige gegen alle Mitarbeitende der Praxis SPINE Cham Zug und der Firma Kryoform oder den Inhaber der Firma Cryomed zu erheben oder diese zur Haftung oder Mithaftung heran zu ziehen. Die Teilnahme an der Kryotherapie oder der Lymphdrainage erfolgt auf meine eigene Gefahr. Die Haftung für Vorsatz und grobe Fahrlässigkeit bleibt unberührt. Mir ist bewusst, dass der Erfolg der Therapie nicht garantiert werden kann und stark von der Hautbeschaffenheit und des Stoffwechsels abhängig ist. Ich weiss, dass die Kosten dieser Therapie nicht von der Krankenkasse (Grund- und/oder Zusatzversicherung) oder der Unfallversicherung übernommen werden und ich diese vollständig selber trage sowie vor oder direkt nach der Behandlung bar oder mit Karte bezahlen muss. Es werden keine Rechnungen dafür ausgestellt. Um alle negativen Auswirkungen durch die Kryotherapie oder Lymphdrainage zu minimieren und die Risiken zu erkennen, bitten wir Sie den nachfolgenden Fragebogen vollständig zu beantworten: Fragebogen 1. Stehen Sie zur Zeit unter ärztlicher Behandlung? Ja Wenn ja, weshalb?............................................................................................... 2. Leiden Sie an Kälte-Hyperfibrinogenämie (Entzündung durch Kälte)? Ja 3. Leiden Sie an Kälteurticaria (Nesselfieber)? Ja 4. Leiden Sie an Dermatosen? Ja 5. Haben Sie eine Hauterkrankung/Lichtsensibilität oder rissige Haut? Ja 6. Leiden Sie an Erkrankungen mit veränderter Entzündungsreaktion des Körpers z.B. an M.Crohn, Colitis ulcerosa, Lupus erythematodes und anderen Kollagenosen. (Bindegewebserkrankungen z.B. kutane und systemische Kollagenosen, neuropathische und sensible Hautstörungen)? Ja 7. Leiden Sie unter Bauchnabelhernie oder Rektusdiastasen? Ja 8. Leiden Sie an Kryoglobulinämie (Gefässentzünung)? Ja 9. Leiden Sie an Gefässkrankheiten (Thrombosen)? Ja 10. Leiden Sie an venösen oder lymphatischen Abflussbehinderungen? Ja 11. Haben Sie bestehende Herzkrankheiten? Ja 12. Nehmen Sie aktuell Medikamente zur Blutverdünnung ein? Ja Wenn ja, welche?............................................................................................... 13. Nehmen Sie andere Medikamente ein? Ja Wenn ja, welche?............................................................................................... 14. Leiden Sie an einer Nierenkrankheit oder haben Sie eine beeinträchtigte Nierenfunktion? Ja 15. Leiden Sie an einer Leberkrankheit oder haben Sie eine Beeinträchtigte Leberfunktion? Ja 16. Leiden Sie unter Angina pectoris (Engegefühl in der Brust)? Ja 17. Sind Sie schwanger oder stillen Sie? Ja 18. Bestehen zur Zeit Entzündungen oder Verletzungen im Behandlungsbereich? Ja 19. Hatten Sie schon mal eine Kryotherapie durchführen lassen? Ja Wenn ja, wann und wo?..................................................................................... Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Nein Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten an einen möglichen Praxisnachfolger weitergegeben werden. Ort, Datum: ……………………………………. Unterschtrift:……………………………………
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