Antrag auf Erteilung eines - Stadt Neu-Ulm

Zutreffendes bitte ankreuzen oder ausfüllen!
 auf Vermittlung einer geförderten Mietwohnung in der Stadt Neu-Ulm
 auf Erteilung eines Wohnberechtigungsscheines
1.
2.
Wohnungssuchender:
Name, Vorname
Geburtsdatum
Anschrift
Beruf
Mit Hauptwohnsitz in Neu-Ulm gemeldet seit
Telefon
Weitere Haushaltsangehörige:
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburtsdatum
 Staatsangehörigkeit
___________________________
Der Antragsteller ist
 ledig
  verheiratet seit

__________________________

 getrennt lebend seit
_____________________
 verwitwet
  geschieden

Beziehung zum Antragsteller (z. B. Ehegatte, Partner)
Vorname (ggf. abweichender Familienname)
Geburtsdatum
Beziehung zum Antragsteller
(z. B. Ehegatte, Partner)
Der Antragsteller gehört dem folgenden Personenkreis an und beantragt, dies in der
Vormerkung zu berücksichtigen:
 Familien/Haushalte mit mindestens 3 Kindern
  Allein erziehende Personen
  Ältere Menschen (60 Jahre und älter)
  Sonstige Familien/Haushalte mit Kindern
  Schwangere Frauen
  Sonstige Wohnungssuchende in Wohnungsnotständen
  Junge Ehepaare (kein Ehegatte älter als 39 Jahre)
  Menschen mit einem Grad der Behinderung von 50 und mehr

2
3.
Allgemeine Angaben:
 ja  nein
3.1 Haben Sie schon früher in Neu-Ulm gewohnt?
wenn ja: vom ................................... bis ................................................
3.2 Leben Sie in einer eingetragenen Lebensgemeinschaft oder in einer sonstigen auf Dauer angelegten
Lebensgemeinschaft?
 ja  nein
3.3 Liegt ein gerichtlicher Räumungstitel in Neu-Ulm vor?
(bitte Kopie des Urteils/Vergleichs vorlegen)
 ja  nein
3.4 Sind Sie oder eine der im Antrag aufgeführten Personen Eigentümer einer Wohnung, eines Wohngebäudes oder eines sonstigen Grundstücks?
 ja  nein
3.5 Verfügen Sie oder eine der im Antrag aufgeführten Personen über Geld und/oder Anlagevermögen von
mehr als 60.000 EUR?
 ja  nein
4.
Angaben über die jetzige Wohnung:
 Mieter
  Untermieter
  bei den Eltern wohnhaft
  Eigentümer
Sie sind 
Ist die Wohnung öffentlich gefördert?


 nein
 ja
Lage der Wohnung:
Wohnfläche gesamt (m²):
 Wohnzimmer (m²):
 Schlafzimmer (m²):
 1. Kinderzimmer (m²):
 2. Kinderzimmer (m²):
 3. Kinderzimmer (m²):
 Küche (m²):
 Kochnische (m²):
 Wohnküche (m²):
 Bad  Dusche
Anzahl der Wohnräume:
Netto-Miete (Kaltmiete ohne Nebenkosten):
 ja
Zentralheizung:
5.
Vormerkung für eine geförderte Genossenschaftswohnung?

6.
 nein
 nein

 ja
Angaben über die Dringlichkeit (Nachweise beifügen):

 Kündigung der Wohnung
 Jetzige Netto-Miete zu hoch
  Nettoeinkommen :

 Wohnung zu klein

 Keine eigene Wohnung

 Arbeitsplatz in ........................………………………......................, Fa. .................……………............................................

 Sonstige Gründe (ggf. Beiblatt):

EUR
(inkl. Kindergeld)

 Künftige Netto-Miete (Kaltmiete ohne Nebenkosten)
bis zu ________________ EUR
3
7.
Begründung für einen zusätzlichen Raumbedarf:
Mein Haushalt hat einen zusätzlichen Raumbedarf, weil
8.
Begründung für eine behindertengerechte Wohnung:
Mein Haushalt benötigt eine behindertengerechte Wohnung, weil
9.
Wohnungswunsch:
Zutreffendes bitte ankreuzen!
HINWEIS: SPEZIELLE WÜNSCHE VERLÄNGERN IN DER REGEL DIE WARTEZEIT.
I. Stadtteil:
II. Größe der Wohnung:
III. Lage im Gebäude:
 egal
 Innenstadt
 Offenhausen
 Ludwigsfeld
 Wiley-Süd
 Pfuhl
................. Zimmerzahl
 egal
 EG
 1. OG
 2. OG
 3. OG
 4. OG und höher
IV. Ausstattung:
Heizung:
Aufzug:
 egal
 Zentralheizung
 egal
 nur mit Aufzug
................. m²
V. Seniorenwohnungen:
VI. Betreutes Wohnen:
Ich interessiere mich für folgende
Wohnanlagen
(Mindestalter 60 Jahre):
10.
 Höfatsweg 33 - 41
 Krankenhausstr. 38 – 42
(1- + 2- Zi.-Wohnungen)
Frühere Vormerkung:
Die erste Vormerkung erfolgte am:  ___________________________
11.
Sonstige Angaben:
Ich habe einen Nebenwohnsitz seit
in
Ich halte mich nicht nur vorübergehend im Bundesgebiet auf und bin rechtlich und tatsächlich in der Lage, hier auf längere
Dauer einen Wohnsitz als Mittelpunkt der Lebensbeziehungen zu begründen und dabei mit den in Nr. 2 genannten Personen einen selbständigen Haushalt zu führen.
 Ja
 Nein
4
12.
Hinweis nach Art. 16 Abs. 2 des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG):
Die Angaben in diesem Antrag sind freiwillig. Sie werden benötigt, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die Benennung
als Sozialwohnungssuchender vorliegen. Ihr Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn Sie die erbetenen Daten angeben.
13.
Erklärung:
Ich versichere, dass alle Angaben vollständig und der Wahrheit entsprechend sind und dass für jedes Familienmitglied mit eigenem Einkommen eine Einkommenserklärung beigegeben ist. Ich habe zur Kenntnis genommen, dass
Änderungen (z. B. der Anschrift, des Personenstandes, der Personenzahl oder geänderter Wohnverhältnisse) dem
Amt unverzüglich mitzuteilen sind. Mit einer Überprüfung meiner Angaben bin ich einverstanden.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bis zum Abschluss der Wohnungsvermittlung automatisiert verarbeitet und genutzt werden und den in Frage kommenden Wohnungsgesellschaften übermittelt werden, soweit diese
Daten für die Vermittlung erforderlich sind.
_____________________________________
(Ort, Datum)
______________________________________
(Unterschrift

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