Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe nach SGB II

bzw. ausfüllen!
Zutreffendes bitte ankreuzen
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe nach
SGB II
Eingangsstempel
Jobcenter Zwickau
Team 720
Horchstraße 14
08058 Zwickau
Erstantrag
Wiederholungsantrag
Nummer der Bedarfsgemeinschaft
Hinweis:
Die Daten unterliegen dem Sozialdatenschutz. Ihre Angaben werden aufgrund §§ 60 bis 65 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) und §§ 67a bis 67 c Zehntes
Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nur für die Leistungen der Sozialhilfe nach dem SGB II erhoben.
1. Antragsteller/in
(bzw. gesetzliche/r Vertreter/in des leistungsberechtigten Kindes/Jugendlichen)
Name und Vorname
Geburtsdatum
Anschrift der Antragstellerin/des Antragstellers
Telefonnummer (freiwillige Angabe) für eventuelle Rückfragen
E-Mail Adresse (freiwillige Angabe)
Bankverbindung
Kreditinstitut
IBAN
BIC
2. Schüler/in bzw. Kind
Geschlecht
Vorname
besucht
M
Geburtsdatum
Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort)
Geburtsort
eine allgemein- oder berufsbildende Schule und erhält keine Ausbildungsvergütung
eine Kindertageseinrichtung
Name und Anschrift der Schule/Kindertageseinrichtung
Name und Anschrift des Horts
Stand Juli 2016
Antrag auf Leistungen für Bildung und Teilhabe
Name
3. Leistungen
Für o.g. Schüler/in bzw. Kind werden folgende Leistungen beantragt:
für eintägige Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung
für mehrtägige Klassenfahrten
(Bitte gesondertes Formblatt verwenden)
(Bitte gesondertes Formblatt verwenden)
für eine ergänzende angemessene Lernförderung
(Bitte gesondertes Formblatt verwenden)
für gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule oder Kindertageseinrichtung (ergänzende Angaben auf der Rückseite)
zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Aktivitäten in Vereinen, Musikunterricht, Freizeiten, o.ä.)
(Bitte gesondertes Formblatt verwenden)
Schulbedarf
Schülerbeförderung
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W
Ergänzende Angaben zum gemeinschaftlichen Mittagessen
Der/die Schüler/in bzw. das Kind nimmt am gemeinschaftlichen Mittagessen teil:
in einer allgemein- oder berufsbildenden Schule
in einem Hort
in einer Kindertageseinrichtung oder Tagespflege
Portionspreis
Name des Essensanbieters
Anschrift des Essensanbieters
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben.
Datum
Unterschrift des Antragstellers
Bitte folgende Unterlagen zum Antrag einreichen:
Schulbescheinigung bei Beantragung von Schulbedarf (bei Schulanfang und ab dem 15. Lebensjahr)
Halbjahres- o. Abschlusszeugnis bei Lernförderung
Formular - Bestätigung der Schule/Kindertageseinrichtung über die Durchführung eines (Schul) Ausfluges
Formular zur Bestätigung einer mehrtägigen Klassenfahrt
Formular zur Bestätigung der Schule über die Notwendigkeit der Lernförderung
Formular über die Bescheinigung des Anbieters zu Freizeitaktivitäten
Wichtige Informationen:
Leistungen werden frühestens ab Beginn des Monats gezahlt, in dem der Antrag gestellt wird, ausgenommen hiervon sind die
Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben. Diese Leistungen werden ab Beginn des aktuellen
Bewilligungszeitraumes gewährt.
Die Leistungen zur Teilhabe am sozialen und kulturellen Leben (Formblatt zu Freizeitaktivitäten) können für Kinder und
Jugendliche beantragt werden, die noch nicht volljährig (unter 18 J.) sind.
Die übrigen Leistungen können bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres beantragt werden, wenn eine Kindertageseinrichtung
bzw. allgemein- oder berufsbildende Schule besucht wird.
Bitte geben Sie an, für welches Kind, welchen Jugendlichen oder jungen Erwachsenen die Leistungen beantragt werden. Mit
dem Antrag können mehrere Leistungen beantragt werden.
Bitte beachten Sie:
Für jedes Kind, oder Jugendlichen oder jungen Erwachsenen ist ein eigener Antrag zu stellen.
Hinweise zum Ausfüllen des Antrages auf Bildung und Teilhabe
Ausflüge der Schule/Kindertageseinrichtung: Zu den Kosten gehört nicht das Taschengeld oder die Ausgaben, die im
Vorfeld aufgebracht werden (z.B. Sportschuhe, Badezeug).
Ergänzende angemessene Lernförderung: Ohne die Bestätigung der Schule (Lehrer/in), welcher Lernförderbedarf zur
Erreichung des Klassenziels besteht, kann über den Antrag nicht entschieden werden.
Gemeinschaftliches Mittagessen in der Schule/Kindertageseinrichtung/Hort: Bitte bestätigen Sie durch Ankreuzen, dass
der/die Schüler/in regelmäßig am Angebot des gemeinschaftlichen Mittagessens teilnimmt und ob dies in der Schule,
Kindertageseinrichtung oder im Hort geschieht.
Bitte beachten Sie: Pro Tag der Teilnahme am gemeinschaftlichen Mittagessen ist ein Eigenanteil in Höhe von 1,00 Euro
selbst zu erbringen.
Teilhabe am sozialen Leben: Mit dieser Leistung soll es Kindern und Jugendlichen ermöglicht werden, sich in Vereins- und
Gemeinschaftsstrukturen zu integrieren und insbesondere Kontakt zu Gleichaltrigen aufzubauen.
Die Leistung kann nach Wunsch eingesetzt werden für:

Mitgliedsbeiträge aus den Bereichen Sport, Spiel, Kultur und Geselligkeit (z.B. Fußballverein)

Unterricht in künstlerischen Fächern (z.B. Musikunterricht)

Angeleitete Aktivitäten der kulturellen Bildung (z.B. Museumsbesuche)

Die Teilnahme an Freizeiten (z.B. Pfadfinder, Theaterfreizeit)
Als Nachweis kann die Zahlungsaufforderung, der bereits gezahlte Mitgliedsbeitrag oder eine schriftliche Bestätigung des
Anbieters/Vereins über die zu erwartenden Kosten dienen.
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