様式第４号（第 7 条関係） 北杜市図 書 館 利 用 カ ー ド 紛 失 ・ 汚 損 届 平成 北杜市立図書館館長 年 月 日 様 住 所 氏 名 (保護者名) ㊞ 電話番号 下記の利用カードを（ 紛失・汚損 ）したのでお届けします。なお新利用カー ドの交付もあわせてお願いします。 記 交付年月日 平成 年 月 登録番号 氏名 備考 日 上記の届出があったので、利用カードを再交付してよろしいか伺います。 交付予定年月日 平成 年 月 登録番号 氏名 備考 日 図書館長 リーダー 総務担当 合議 起案者 決裁年月日 年 月 日
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