診 療 申 込 書 初診の予約はおとりできません Examination Application Form この用紙を当日お持ちください ● 太枠内をもれなくご記入ください。 Please fill out the fileds within thick-frame. フリガナ 名字 / Family Name 氏 名前 / First Name 名 Name 生年月日 Date of Birth 西暦 AD 大正 昭和 平成 〒 □ □ 男 女 Male Female 年 月 日 歳 Year Month Day Age - フリガナ 区・市・郡 都・道・府・県 現 住 所 Prefecture Address in Japan City ビル・マンション名・部屋番号（ ） 自宅 / Home ̶ ̶ 携帯 / Mobile ̶ ̶ 電話番号 Phone Number 希望の医師名をご記入ください Please write a doctor's name that you would like to have. ● 次の該当項目に○をつけてください。 Please answer the following questions. 1 2 3 4 隈病院にかかるのは本日が初めてですか はい いいえ Is this your first time in KUMA HOSPITAL ? Yes No 現在、他の病院に入院中ですか はい いいえ Are you in another hospital ? Yes No 紹介状はお持ちですか はい いいえ Do you have a reference from another doctor ? Yes No 本日の診察は甲状腺、乳腺のどちらでかかられますか 甲状腺 乳腺 Which does your sickness related to thyroid or Breast ? Thyroid Breast ● 事務手続欄 登録日 Staff use only / / 患者番号 0 0 特 記 事 項 病 ・ 内 ・ 外 ・ 宛名なし ・ 医師宛 41-017-2
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