（様式１）
平成２８年度　足立区相談支援従事者初任者研修受講推薦および申込書
提出日
ふりがな
月
日
年
月
日
生年月日
受講者氏名
受講者住所
年
男・女
昭和・平成
〒
事業者名称
事業所住所
〒
連　絡　先
※日中連絡の取れる電話番号を記載してください。
１、指定特定相談支援事業所
２、指定一般相談支援事業所
事業種別
３、指定障害児相談支援事業所
４、その他
※未定を含め、該当する事業種別すべてに○を付けてください。
事業対象者
実務経験
１、身体障がい者　２、知的障がい者　３、精神障がい者　４、障がい児　５、その他
福祉医療現場での実務経験
通算
年
資格等（社会福祉士、ヘルパー２級等）
月
研修受講に当
１、車いす利用　２、手話通訳　３、同行介助者席の使用　４、その他
たって配慮すべ
き事項
（
）
同一事業所から複数申込みをする場合の優先順位
人中
番目
※　１名の場合は、１名中１番目と記入
標記研修の受講者として、上記のものを受講させたいので推薦いたします。
事業所名称
〒
事業所所在地
代表者職氏名
連絡先（日中連絡が取れる電話番号）
印

リフト付き自動車使用許可申請書 ※運転者の免許証の写しを添付して

平成28年度 障害者差別解消法研修会申込書