（様式１） 平成２８年度 足立区相談支援従事者初任者研修受講推薦および申込書 提出日 ふりがな 月 日 年 月 日 生年月日 受講者氏名 受講者住所 年 男・女 昭和・平成 〒 事業者名称 事業所住所 〒 連 絡 先 ※日中連絡の取れる電話番号を記載してください。 １、指定特定相談支援事業所 ２、指定一般相談支援事業所 事業種別 ３、指定障害児相談支援事業所 ４、その他 ※未定を含め、該当する事業種別すべてに○を付けてください。 事業対象者 実務経験 １、身体障がい者 ２、知的障がい者 ３、精神障がい者 ４、障がい児 ５、その他 福祉医療現場での実務経験 通算 年 資格等（社会福祉士、ヘルパー２級等） 月 研修受講に当 １、車いす利用 ２、手話通訳 ３、同行介助者席の使用 ４、その他 たって配慮すべ き事項 （ ） 同一事業所から複数申込みをする場合の優先順位 人中 番目 ※ １名の場合は、１名中１番目と記入 標記研修の受講者として、上記のものを受講させたいので推薦いたします。 事業所名称 〒 事業所所在地 代表者職氏名 連絡先（日中連絡が取れる電話番号） 印
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