大いなる多摩学会入会申込書

大いなる多摩学会入会申込書
大いなる多摩学会会長殿
申込年月日
１．個人会員（
会員種別*
口）
２．法人会員（
年
月
日
口）
入会年度
３．準会員
年度
*ご希望の会員種別に○印を付けてください。個人会員と法人会員は口数（個人会員は一口5,000円、法人会員は一口50,000円となり
ます）をご記入ください。準会員は理事会が特別に認めた会員となります。
【個人会員用】
フリガナ
性別
氏名
男・女
郵便物送付先
勤務先・自宅
フリガナ
勤務先
勤務先名：
部署・役職：
〒
勤務先
住所
－
TEL：
（内線：
・直通) FAX：
E-mail：
〒
自宅
住所
－
TEL：
FAX：
E-mail：
【法人会員用】
フリガナ
法人名
代表者
氏名
フリガナ
フリガナ
担当者
氏名：
部署・役職：
〒
－
所在地
TEL：
E-mail：
（内線：
・直通) FAX：
【研究テーマ・学会で取り扱いたい課題等】※ご自由にご記入ください。
【ご推薦者】※入会には学会員1名の推薦が必要です。
氏名
勤務先名：
勤務先
部署・役職
■個人情報の取り扱いについて
大いなる多摩学会では、多摩大学のプライバシーポリシーにのっとり、個人情報の適正な管理・保護に努めます。
■学会費について
学会費のお支払は、下記口座へお振込くださいますようお願いいたします。
多摩信用金庫永山支店
大いなる多摩学会
会長
普通預金
寺島実郎
０２３９４１５

Download Report