けい留施設使用許可申請書（海の駅用） 平成 年 月 日 今治市長 様 申請者 住 所 氏 名 印 ○ ※常時連絡がつく番号（TEL： ） 下記のとおり、けい留施設を使用したいので申請します。 港 湾 名 係留施設 目 的 乗船人数 船 種 船 名 上浦港（井ノ口地区） 桟橋（海から見て左側） 観 大 光 ・ 休 憩 ・ 人 その他（ ヨット 人 ・ ボート ・ ） 小 人 人 その他（ 総トン数 ） ｔ 船 長 平成 年 月 日 時 分 から 平成 年 月 日 時 分 まで 利用期間 利用料金 特記事項 （注）利用期間は、原則３日以内です。 円 ※記入不要 ｍ
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