問診票をダウンロード - 福岡大学博多駅クリニック

福岡大学博多駅クリニック
トラベル外来
問診票
受診者 ID：
受診日時：
受診目的：
年
月
□ワクチン接種
日
午前／午後
時
□マラリア予防薬 □高山病予防薬
分
□証明書作成
受診者：
ふりがな
姓：
名：
生年月日：
年
連絡先：
自宅：
旅行目的：
□観光
月
（
日（
）
□商用
年
□留学
月
男
携帯：
□現地在住の友人／親戚訪問
出発日：
歳）
・女
（
）
□人道支援
□その他（
）
滞在期間：
日
<訪問先について>
国
都市名／地域名
農村地帯ですか？
滞在期間（日時）
はい
いいえ
から
まで
はい
いいえ
から
まで
はい
いいえ
から
まで
<接種を希望するワクチンについて（複数選択可）>
□A 型肝炎
□B 型肝炎
□麻しん（はしか）
□髄膜炎
□腸チフス
□風しん
□狂犬病
□破傷風
□インフルエンザ
□おたふくかぜ □水痘（水ぼうそう）
□その他（
□肺炎球菌
□ポリオ
□日本脳炎
）
<あなたご自身の健康状態について>
現在の健康状態：
良い
ふつう
悪い
慢性疾患
□なし
□高血圧
□心臓病（
□糖尿病
□免疫力の低下をおこす病気（
□神経系の病気（
体温：
℃
□呼吸器疾患（
）
□あり（下に記載）
）
）
）
□その他（
）
最近受けた治療（手術や特別な薬など）
現在使っている薬（病院からの薬，市販薬など）
アレルギー
□卵
□なし
□抗生物質（
女性の場合
□妊娠中
□あり（下に記載）
）□ゼラチン
□ラテックスゴム
□妊娠の予定あり
□その他（
）
□授乳中
以上の情報は当クリニックの診療のみに使用し，無断で第三者に提供されることはありません。
受診の際には，これまで受けた予防接種が記載された書類（母子手帳など）を持参してください。

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