FAX : 092-716-7143
第 23 回日本心血管インターベンション治療学会
（CVIT）九州･沖縄地方会 運営事務局 行
申込締切 ： 2016 年 8 月 5 日(金)
第 23 回日本心血管インターベンション治療学会（CVIT）九州･沖縄地方会
情報交換会 参加申込書
【情報交換会】
2016 年 8 月 19 日（金） 18:30～20:30
福岡国際会議場 1F ラコンテ（福岡市博多区築港町 2-1）
参加費
3,000 円 ※参加費は当日、情報交換会受付にてお支払いください。
情報交換会 に参加いたします。
2016 年
月
下記に必要事項のご記入をお願いいたします。
代表者氏名
代表者ご所属
参加人数
TEL
FAX
Email
※ご記入いただいた個人情報は適切な管理を図り、本会に関するもの以外には使用しません。
日

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