MP for Softball Y-MAX Adjust Value 発注書 2016,07版 フリガナ 氏 名 様 性別 TEL E-Mail 受注日 受注No. 男 ・ 女 生年月日 平成 年 月 日 ID お取り扱い店名/TEL 脊髄 ・頚損 部位 その他 ( ) ご担当者： 身長 体重 交付種類 身障 ・ 労災 ・ 自費 ・ その他 〒 住 所 A本体フレーム 形式 フレーム 軽 ■Y-AJ1LT アジャスタブル(スピナジー) 量 A 金額 280,000 ※車いすの完成車は非課税 バックレストシート ■黒地メッシュ サイドバンパーステップ □必要（溶接取付け） □不要（無し） Bオプションパーツ 1 Aメインフレーム ※1 座幅 □370 □400 座奥 B ■360 C 背シート高 ■Mサイズ（260～320） 初期設定寸法 （ 260 mm） ※10㎜ピッチ調整可 D 背シート角 （ 92 °） ■地面から ※納品後に調整可（無段階） A E 後座高 ■420 ※納品後に概ね380-480㎜の範囲で調整可（15㎜ピッチ） F 前座高 ■450 ※納品後に概ね420-510㎜の範囲で調整可（無段階） H シートフレーム長 ■400 ホイールベース I ■440 2 3 4 5 6 価格 サイドガード □アルミ板のみボルト止め 高さ（ 200 mm） 長さ（ 250 mm） サイズ □ひざ折り返しベルト ナイロン生地 50㎜幅 □ラチェットベルト □ラチェットベルトカバー □レッグサポートパイプカバー □ソフトストレッチベルト 80mm □ソフトストレッチベルト 120mm 小計 [ B ] Cフレームカラー 品番 1 □標準 □特色A ※2 2 □特色B ※2 □特色C ※2 無塗装 12,000 4,000 12,000 4,000 3,000 5,500 6,000 価格 0 20,000 30,000 40,000 小計 [ C ] J 車軸位置 ※納品後に概ね80-160㎜の範囲で調整可 K ■120 タイヤ・フレーム間 ■30 合計金額 [ A+B+C ] ￥ ※納品後に概ね20-40㎜の範囲で調整可 L キャンバー角度 M N O P ■16° ホイールサイズ □25インチ □26インチ タイヤ＆カラー ■シュワルベ・ブラック ※ホイールは、スピナジー”SLX”黒のみとなります。 ハンドリム間隔 ■10 ※納品後に5、15㎜に変更可 ハンドリムの種類 ■アルミ・ハードアルマイト フットサポート高 [床面～] 特注対応等は一切切お受け出来ません。 ■50 ※納品後に概ね30㎜-100㎜の範囲で高さと前後角度調整可 ※1 寸法は設定条件により若干の誤差が生じる場合があります。 ※2 フレームカラーにつきましては、MP専用カラーからお選び下さい。ただし、サテンアルマイトは選択できません。 〒503-1272 岐阜県養老郡養老町大場484 TEL：0584-35-1180 FAX：0584-35-1270
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