総合西市民プール・メインプール(水深3．3m)利用カード誓約書及び申請書

－総合西市民プール・メインプール(水深３．３ｍ)利用カード誓約書及び申請書－
メインプール(水深３.３ｍ側)の使用にあたりまして、３.３ｍという水深のため、重大な水難事故の
危険性が考えられます。安全優先の観点から、誓約書をよくお読みになり、申請書にご記入ください。
１．誓約書(内容を確認後、□にチェックを入れてください)
□ 中学生以上(※)で１００ｍ以上を連続で泳げます
□ ３.３ｍプールを水泳目的で利用します
□ 潜水や潜行等危険な行為や遊び目的での利用はしません
□ 利用カードを他人に使用させません
□ 以上の事項を厳守し、違反した場合は、許可を取り消し、利用カードを返還することに異存は
ありません
※ 中学生の場合は、保護者(親権者)同伴で申請を行ってください。保護者と同伴できない場合は
即日発行できません。保護者の承諾を得た誓約書及び申請書提出後の発行となります。
２．その他
利用カードを忘れた場合は３.３ｍプールでは泳げません。
利用カードを紛失された場合は、再発行いたしますので当プール管理事務室までお越しください。
３．申請書
申請者記入欄
フリガナ
氏名
性別
男・女
〒
住所
電話番号
(
)
生年月日Ｔ･Ｓ･Ｈ
－
年
月
日生
１００ｍ以上泳げる種目に印をつけてください。
□ クロール
□ 平泳ぎ
□ 背泳ぎ
□
中学生・高校生のみ記入してください。
学校名
学校
年生
年齢
歳
バタフライ
申請者が中学生の場合は保護者(親権者)が記入してください。
氏名
印
申請者との続柄
※(申請者と住所、電話番号が異なる場合のみ記入してください。)
〒
住所
電話番号
(
)
－
管理事務室記入欄
発行番号
(受付者
)
発行日
※発行には５分ほど時間がかかります。
保護者確認
／
同伴・電話
福岡市立総合西市民プール
福岡市西区西の丘１丁目４－１
TEL ０９２－８８５－０１２４

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