「非代償性心不全で入院し、体液貯留に対してトルバプタン治療を受けた患者に 関する多施設共同前向きコホート研究」（研究略称 MT FUJI study） MT FUJI study 参加連絡票 FAX：078-304-6800 MT FUJI TRI 研究事務局 宛 公財）先端医療振興財団 臨床研究情報センター MT FUJI TRI 研究事務局 〒650-0047 神戸市中央区港島南町１丁目５番地４ ℡: 078-304-6804 E-mail : [email protected] １．研究参加と予定登録症例数について 本票作成日 年 本研究に参加 月 □ する 日 □ しない 例 本研究に登録可能な予定症例数 （※別途貴施設⇔財団で取交す契約書に記載する症例数となります。） ２．申請者（研究責任医師） 名称 医療機関 〒 所在地 職名 所属部署名 フリガナ 氏 名 申請者 （研究責任医師） TEL 連絡先 FAX E-mail ３．連絡担当医師名（研究責任医師と異なる場合はご記入ください） 職名 所属部署名 フリガナ 氏 名 連絡担当医師 TEL 連絡先 FAX E-mail ４．倫理審査委員会等の審査予定 倫理審査委員会または治験審査委員会（IRB）予定日 実施計画書の必要部数 平成 年 月 部 -1- 日 ５．契約部門担当者（施設倫理審査委員会の状況をみてご連絡させて頂きます） 所属部署名 職名 フリガナ 氏 名 契約部門担当者 TEL 連絡先 E-mail ６． Web 登録及び症例報告書入力システムの動作環境について 本研究では、Web を介したシステムを用いて症例登録および報告書入力を行いますので、下記のシス テム環境が必要です。貴施設で入力を行う PC 環境についてお答えください。 万一、「不可能」な項目がある場合は、研究開始前までにシステム動作環境を満たす PC をご準備くだ さい。 システム動作環境を満たす PC のご準備が不可能な場合には、本研究に参加いただけませんが、ご了 承頂けます様お願い致します。 インターネットへの接続 可能 ／ 不可能 （どちらかに○をお付けください。） JavaScript と Cookie の使用 可能 ／ 不可能 （どちらかに○をお付けください。） システム動作環境を満たす PC の使用※1 可能 ／ 不可能 （どちらかに○をお付けください。） ※1 システム動作環境 Windows Windows XP Service Pack2 以上 Windows Vista Windows 7 Internet Explorer 8 ○ ○ ○ Internet Explorer 9 - ○ ○ Macintosh Mac OS X v10.4 Mac OS X v10.5 Mac OS X v10.6 Mac OS X v10.7 Safari 4 ○ - - - Safari 5 - ○ ○ ○ ○：システム動作環境 ・システム動作環境以外（Firefox、Opera 等）では症例登録・症例報告書 Web 入力システムをご利用になれません。 ・システム動作環境におきましても、ご利用環境（セキュリティソフトやネットワーク環境等）やブラウザの設定によりご 利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 ・PDF の閲覧・出力には Adobe Reader8 以上のインストールが必要となります。 ７．電子署名の委任に関するご確認 Web 入力システムに入力終了後、責任医師による内容のご確認及び電子署名（パスワードの入力） をもって、症例登録・症例報告が完了となります。この手順を、責任医師より分担医師へ委任するか 否かについて、いずれかに○をご記入の上、責任医師の自筆署名を記入してください。 責任医師による電子署名を分担医師へ委任します 委任する ／ 委任しない （どちらかに○をお付けください。） 研究責任医師 自筆署名 Web 登録及び症例報告書入力システムに登録する施設名は、臨床研究情報センター内 TRI データセンタ ーにて統一した名称となっており、定期的に最新の情報に更新されます。参加連絡票に記載されました医 療機関名称と異なる場合がある旨、ご了承ください。 -2-
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