慶應義塾創立１５０年記念 未来先導基金 2017 年度公募プログラム申請書 ・申請目的に○を付けてください。 A. 塾生の国際体験を推進する留学、研修およびインターンシップ等 B. 留学生等の受け入れおよび支援ならびに国際交流促進 C. 国際的水準の実績を有する先導者の招聘による独創的講座 D. 一貫教育校における特色ある教育プログラム E. その他、未来への先導をつとめる、独立して生きる力と協力して生きる力を兼ね備えた人間の育成に資する事業 ・他のプログラムに申請していますか (はい) 提出先 １ ．プ ロ グ ラ ム 名 ２．対 象 者 ３．活動趣旨 ４．具体的な活動内容 プログラム名 (いいえ) （新規 ・ 継続） ５．活動による効果 ６ ． 2016 年 度 以 降 の 展 望 ７ -1． 採択年度（ ）年 助成額（ ）円 継続プログラムの過去の 採択年度（ ）年 助成額（ ）円 採択状況 採択年度（ ）年 助成額（ ）円 ７ -２ ． 継 続 プ ロ グ ラ ム (前 年 度 採 択 プ ロ グ ラ ム )の 場 合 に は 、 申 請 時 ま で の 実 施 状 況 ８．活 動 体 制 活動代表者 氏 名 所属・職名 連絡先 E-mail 電話（内線） 主な活動メンバー 氏名 （所属・職名・担当） 事務部門 事務責任者 (専 任 職 員 ) E-mail 内線 事務担当者 E-mail 内線 ９．予 想 さ れ る 活 動 経 費 （ 予 算 科 目 名 に つ い て は 、 事 務 担 当 者 に ご 確 認 の 上 記 載 し て く だ さ い 。） 予算科目名 費用内容(単価など明確に記入) 費用総額 助成金充当額 合 計 プログラム参加者の 自己負担額 円 申 請額 円 提出締切：2016 年 7 月 28 日 17:00(必着)
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