2017 年度 工学院大学 先進工学部 応用物理学科 AO 入試（科学実験参加型） エントリーシート 志望学科： ※ ｴﾝﾄﾘｰ番号 応用物理学科 ※受 験 番 号 ※印の箇所以外の太枠部分はすべて本人が記入のこと。 （黒のボールペンまたは万年筆） フリガナ 性 別 氏 男・女 名 年 月 生年月日（西暦） １９ 年 月 写真貼付欄 日 フリガナ 縦 4cm×横 3cm 〒 現住所 － 自宅電話（ e-mail： 出身校名 (上枠内は無記入のこと) 高卒認定又は大検 日記入 ） － 携帯電話：（ 都・道 府・県 立 学校 全日制 ・ 定時制 ・ 通信制 課程 高卒認定 ・ 大検 － （西 暦） 年 数学Ⅱ、 月 数学Ⅲ、 卒 業 月 卒業見込 年 科 （ 西 暦 数学Ⅰ、 ） 無背景、脱帽、正面 上 半 身、白 黒 可、 裏面に氏名を記入 の上、添付すること み ） ［ 合 格 数学Ａ、 ・ 合格見込 ］ 数学Ｂ、 数学活用 数 学 その他［ 理系科目 修得状況 ］ 物理基礎、 物理、 ※修得した（見込みを含む） 科目名に○をしてください。 化学基礎、 化学、 生物基礎、 生物、 地学基礎、 地学、 理 科 理科課題研究、科学と人間生活、その他［ ］ エントリー承認書は、卒業見込みの現役高校生のみ必要とします。 工学院大学 ＡＯ入試 エントリー承認書 年 月 日 学 校 名 所 在 地 電話番号 承 認 者 【担任・進路指導・他（ 印 ） 】○で囲んで下さい。 先生方へのお願い 本学入試への出願希望者としてエントリーすることをご承認いただいた場合は、 上記承認書に署名・捺印をお願い申し上げます。 科学教室支援参加申込書 年 月 日 私は、工学院大学が主催し実施する、2016 年度｢わくわくサイエンス祭 科学教室｣にて、志望学科が指定する演示の支援 者として参加することを希望します。演示担当教員のガイダンスや専門レクチャー、事前準備作業、演示支援（習熟度訓練）か ら小・中学生向けプレゼンテーションまで、特別な事情がない限り 8 月 25 日（木）～28 日（日）まで志望学科の全ての試験日程 に参加します。 なお、期間中は安全に気をつけ担当教員並びにスタッフの指示に従います。 本 人 署 名： 印 保 護 者 署 名： 遠方で通学が困難な方には、八王子市内の宿泊先をご案内します。 ご希望の方は、宿泊希望のチェック欄にチェックをして下さい。 一次審査結果発表後、該当の方にはご案内します。 □ 宿泊を希望します － 17 － 印 ●志望理由と将来の夢（本学部・学科への志望理由について、現在の自分と将来の夢との関係も含め 具体的にわかりやすく記述してください。 ） 該当個所に○をして下さい。 （合否には関係ありません。 ） １．本学のオープンキャンパスへは参加しましたか？ 参加した（ 新 宿 ・ 八 王 子 ・ 両 方 ） 、 参加しなかった ２．大学にＡＯ入試の事前相談をしましたか？ ※この欄にはなにも記入しないでください。 － 18 － した しなかった する予定 2017 年度 工学院大学 先進工学部 応用物理学科 AO 入試（科学実験参加型） 小論文課題<<原稿用紙>> 志 望 学 科 応用物理学科 ※ ｴﾝﾄﾘｰ番号 フ リ ガ ナ 氏 出 ※ 受験番号 ※印の箇所は記入しないでください。 名 身 校 都道府県 全日制・定時制・通信制 課程 立 学校 科（ ） 次のテーマに対して、1,200 字以内であなたの考えを自筆で述べてください。 20 世紀以降における物理に関する発見について，現在の社会生活において役立っていると思うこ とについて論じなさい。 100 200 300 400 － 19 － 2017 年度 工学院大学 先進工学部 応用物理学科 AO 入試（科学実験参加型） 500 600 700 800 900 1000 1100 1200 － 20 －
© Copyright 2024 ExpyDoc
![AO入試エントリーシート [PDF：273KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009683876_1-74bc7957245efa65d395e7b50a21bced-250x500.png)
