申込日:平成 年 月 日 平成 28 年度「カランメソッド」受講申込書(大学控) 学 籍 番 号 受 付 番 号 (ROCK 会員番号) (記入不要) 学 年 ROCK ・ 大学生(1年 ・ 2年 ・ 3年 ・ 4年 ・ 大学院生) 学科(専攻) (A ・ E ・ I ・ D ・ C ・ N ・ K ・ B ・ 言語 ・ 経研)※大学生のみ記入 フ リ カ ゙ ナ 氏 名 英語表記名 住 (例:Taro 所 〒 (テキスト送付先) 連 絡 Skype Reitaku) TEL: 先 ※緊急時でも繋がるご連絡先のご提示をお願いいたします。 ID E - M a i l T O E I C 点 数 性 ( 任 意 ) 受 講 別 □男性 □女性 ※直近の点数をご記入ください 料 □ 20 回コース 21,000 円 , □ 30 回コース 31,000 円 <備考欄> ここに券を 貼ってください ------------------------ キ --------- リ --------- ト --------- リ---------------------- 平成 28 年度「カランメソッド」受講申込書(本人控) 学籍番号 受付番号 (記入不要) (ROCK 会員番号) 氏 名 内 容 カランメソッド(オンライン英会話) 料 □ 20 回コース 21,000 円 , □ 30 回コース 31,000 円 受 講 ※一旦納入した受講料の返金いたしません。 ※講座を受講する際はこの本人控を所持してください(受講料を支払い済みであるこ とを確認させていただく場合があります) 。 <個人情報の取り扱いについて> この申込書に記載した個人情報は、受講申込者を正確に把握し、講座を円滑に運営する ために使用します。他の目的で使用することは一切ありません。 受講料受領印 (ROCK 事務室)
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