申込日：平成 年 月 日 平成 28 年度「カランメソッド」受講申込書（大学控） 学 籍 番 号 受 付 番 号 (ROCK 会員番号) (記入不要) 学 年 ROCK ・ 大学生（１年 ・ ２年 ・ ３年 ・ ４年 ・ 大学院生） 学科（専攻） （Ａ ・ Ｅ ・ Ｉ ・ Ｄ ・ Ｃ ・ Ｎ ・ Ｋ ・ Ｂ ・ 言語 ・ 経研）※大学生のみ記入 ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 氏 名 英語表記名 住 （例：Taro 所 〒 (テキスト送付先) 連 絡 Skype Reitaku） TEL： 先 ※緊急時でも繋がるご連絡先のご提示をお願いいたします。 ID E - M a i l T O E I C 点 数 性 （ 任 意 ） 受 講 別 □男性 □女性 ※直近の点数をご記入ください 料 □ 20 回コース 21,000 円 ， □ 30 回コース 31,000 円 ＜備考欄＞ ここに券を 貼ってください ------------------------ キ --------- リ --------- ト --------- リ---------------------- 平成 28 年度「カランメソッド」受講申込書（本人控） 学籍番号 受付番号 (記入不要) (ROCK 会員番号) 氏 名 内 容 カランメソッド（オンライン英会話） 料 □ 20 回コース 21,000 円 ， □ 30 回コース 31,000 円 受 講 ※一旦納入した受講料の返金いたしません。 ※講座を受講する際はこの本人控を所持してください（受講料を支払い済みであるこ とを確認させていただく場合があります） 。 ＜個人情報の取り扱いについて＞ この申込書に記載した個人情報は、受講申込者を正確に把握し、講座を円滑に運営する ために使用します。他の目的で使用することは一切ありません。 受講料受領印 （ROCK 事務室）
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