カランメソッド申込書

申込日:平成
年
月
日
平成 28 年度「カランメソッド」受講申込書(大学控)
学 籍 番 号
受 付 番 号
(ROCK 会員番号)
(記入不要)
学
年
ROCK ・ 大学生(1年 ・ 2年 ・ 3年 ・ 4年 ・ 大学院生)
学科(専攻)
(A ・ E ・ I ・ D ・ C ・ N ・ K ・ B ・ 言語 ・ 経研)※大学生のみ記入
フ リ カ ゙ ナ
氏
名
英語表記名
住
(例:Taro
所
〒
(テキスト送付先)
連
絡
Skype
Reitaku)
TEL:
先
※緊急時でも繋がるご連絡先のご提示をお願いいたします。
ID
E - M a i l
T O E I C
点
数
性
( 任 意 )
受
講
別
□男性
□女性
※直近の点数をご記入ください
料
□ 20 回コース
21,000 円 ,
□ 30 回コース
31,000 円
<備考欄>
ここに券を
貼ってください
------------------------ キ --------- リ --------- ト --------- リ----------------------
平成 28 年度「カランメソッド」受講申込書(本人控)
学籍番号
受付番号
(記入不要)
(ROCK 会員番号)
氏
名
内
容
カランメソッド(オンライン英会話)
料
□ 20 回コース 21,000 円 , □ 30 回コース 31,000 円
受
講
※一旦納入した受講料の返金いたしません。
※講座を受講する際はこの本人控を所持してください(受講料を支払い済みであるこ
とを確認させていただく場合があります)
。
<個人情報の取り扱いについて>
この申込書に記載した個人情報は、受講申込者を正確に把握し、講座を円滑に運営する
ために使用します。他の目的で使用することは一切ありません。
受講料受領印
(ROCK 事務室)