申込書記入例印刷

①：記入必須項目。
②：引取日、納車日の希望があればご記入下さい。
③：特記事項があればご記入下さい。
ご利用頂き、誠に有難うございます。
④：オプションについて無記入の場合は「無」扱いとします。
内容を全てご記入の上、ＦＡＸにて弊社へご依頼を願い致します。
追って、料金・日程・書類発送先をご案内させて頂きます。
※ご利用の前に必ず、ロジコ輸送規約をご確認下さい。　ホームページに掲載中⇒　http://www.logi-co.co.jp/
ＦＡＸ送信日　年　月　日
<<　請求先情報　>>
企業名：
ご担当者様：
携帯電話：
請求先情報と同一の場合はレ点
を入れて下さい。
ご住所：
電話番号：
FAX番号：
引取先名：
引
取
先
情
報
請求先に同じ
ご担当者様：
ご住所：
電話番号：
定休日（　曜日）
-
-
-
携帯電話：
備考：
-
引取希望日：
月
日
納車先名：
納
車
先
情
報
ご住所：
電話番号：
定休日（　曜日）
-
-
-
携帯電話：
備考：
-
納車希望日：
《必須記入項目》　すべて必須の記入項目となりますので、お手数でも抜け漏れの無いようにご記入願います。
車種名・名称
車体番号
登録番号
月
日
検査　※ライン通しは対応不可
車検有　/　予備検　/　保適　管轄運輸支局・検査登録事務所
登録種別
ナンバー種別
希望ナンバー受付番号
新車新規　/　中古新規　/　移転　ペイント　/　字光式　/　希望番号
課税対象
新所有者名
新使用者名
車庫証明
有　/　申請代行依頼　/　不要地域
リース（所有者課税）　/　留保（使用者課税）
取得税問い合わせ票
取得税額
添付有り　/　添付無し
重量税額
円
自賠責
円
《有料オプション》　対応致しかねる地域もございますので、予めご了承下さい。
ETCセットアップ（手数料+実費）
記入必須　/　ETC車載機管理番号
有り　/　加入を依頼（13ヵ月/25ヵ月）
記入必須　/　ETC型式登録番号
有（2.0）　/　有（その他）　/　無
＊セットアップ時に別途【委任状】が必要となります。セットアップ用委任状をグローブボックスの中に入れて引き渡し下さい
洗車（実費請求）
下取り車両
洗車機　/　手洗い
有り　/　無
下取り車名・名称
下取り車名の車体番号か登録番号
連絡網/※書類不備や、書類到着遅延の場合は、別途送料や手数料が発生する場合がございます。
≪注意事項≫
※ローダウン車・事故車・特記事項の有る車輌の陸送を希望される場合は、連絡網に詳細をご記入願います。
※ナンバー枠の取り付けが必要な場合は、連絡網にご記入願います。但し、車内搭載品の紛失については、免責となります。

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