やっちゃえ みまさか！ 映画作りサポーター寄付申し込み用紙（法人様用） ふりがな 企業名 〒 － ご住所 代表者 電話番号 @ E-mailアドレス 一口：( )円×（ ）口 計（ ）円 一口： 100,000円 ×（ ）口 計（ ）円 一口： 300,000円 ×（ ）口 計（ ）円 一口： 500,000円 ×（ ）口 計（ ）円 寄付金 □ スタッフに手渡し □ 郵便振替 □ 銀行振込 ※銀行振込の場合ご記入ください。 振込先 □ 中国銀行 □ 津山信用金庫 □ トマト銀行 □ メルマガ登録を希望する □希望しない メルマガ登録 映画制作の状況や裏話。イベントやエキストラの募集など、様々な情報をお知らせします。 入金方法 ぜひご登録ください。ご希望の方には上記記入のメールアドレスに送信します。 ※当活動に対するコメントがありましたら、ご自由にお書きください。 コメント 次のうち ☑ した項目の公開に同意します。 寄付者情報の □企業名 □代表者名 □住所 □寄付金額 □コメント 公開について ※公開に同意いただいた場合は、ホームページ等で掲載する場合があります。 未記入の場合は「公開不可」と解させていただきます。 ※お申し込み用紙はFAXもしくは当委員会フタッフへ直接お渡しください。 ※お支払い方法は郵便振替、銀行振込、もしくは当委員会スタッフへ直接お支払いください。 なお、振込手数料は、貴方にてご負担願います。 ※お預かりした情報は、当委員会の活動目的以外には使用致しません。 ■郵便振替 郵便局備え付けの郵便振替の払込取扱票のご依頼人欄に、企業名・住所・電話番号を記入し、寄付金をお振込みください。 （口座番号） ０１３００－６－１０４７６０ （加入者名） みまさか創生映画実行委員会 ■振込先 （加入者名）ミマサカソウセイエイガジツコウイインカイ イインチヨウ フクイアキラ ・中国銀行 林野支店 （口座番号）１４８６６０６ ・津山信用金庫 美作支店 （口座番号）０１３６６８５ ・トマト銀行 林野支店 （口座番号）１２７７００２ 【お申し込み先】〒707-0062 岡山県美作市湯郷323-2 みまさか創生映画実行委員会 TEL:0868-72-0374 FAX:0868-72-5532 http://www.mimasaka-film.com ＜委員会使用欄＞ 受 / 付 事務局 / 会 計
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