平成28年度 産総研九州センター 一般公開 参加申込書 ■開催日時 平成２８年９月３日（土）9：30～16：00 ※後日、事務局より 結果のご連絡させていただきます。 ※記入内容に不備がある場合は、お申込みが無効になる場合がありますので、ご注意ください。 お申し込みは、産総研九州センター一般公開事務局 まで FAX・メールにて。 ●FAX（0942）81-4089 ●申し込み専用メールアドレス : [email protected] ※申込み受付期間 平成２８年７月１９日（火）9：00 ～ ８月１９日（金）17：00 ※定員に達した場合は、受付期間中でも受付を終了させていただきます。 その際には産総研九州センター公式ホームページにてお知らせいたします。何卒ご了承ください。 平成 28年 月 日 紫外線ビーズでつくる ※受付終了 ※受付終了 ※受付終了 ※受付終了 ※受付終了 ※受付終了 参加希望イベント、 ストラップ １回目 ２回目 ３回目 ４回目 ５回目 ６回目 参加希望回数に○を （定員 各回18名） 9:40～ 10：35～ ※受付終了 12:20～ 13：15～ 14：10～ 15：05～ １回目 ２回目 ３回目 ４回目 9:45～ 11：05～ 13：30～ 15：00～ つけてください。 ※いづれか１つ サイエンス実験ショー （定員 各回25名） 参加人数 １名 （３人まで） 2名 3名 ※付き添い人の数は 含めないで下さい。 ※いづれかに○ ふ り が 年 齢 な 男 ・ 女 代 表 者 氏 名 〒 代 表 者 住 所 電 話 番 号 ※日中連絡 の取 れる 番号 結果のご連絡をさせていただくた を ご 記 入 く だ さ い め、必ずご記入ください。ご連絡が できない場合は、お申込みを無効に Ｆ Ａ Ｘ 番 号 させていただく場合がございますの で、あらかじめご了承ください。 メールアドレス 複数参加 ふ り が 希望の場 氏 合 ふ ※付き添い 氏 人は記入し ないでくだ さい。 ふ な 年 齢 男 ・ 女 名 り が な 年 齢 男 ・ 女 名 り が 氏 な 年 齢 名 男 ・ 女 ※個人情報の取扱いについて 皆様からいただいた個人情報は、（国研）産業技術総合研究所の個人情報保護方針に基づき適切に保護・保管いたします。個人情報は本イベントの 参加登録に関する連絡・終了後の各種連絡、産総研主催のイベントの案内、アンケートの回答に関すること以外には使用いたしません。 産業技術総合研究所 個人情報保護方針（プライバシーポリシー） http://www.aist.go.jp/aist_j/privacy_policy/index.html ＜お問合せ＞ 産業技術総合研究所九州センター 一般公開事務局 Tel 0942-81-3606 Fax 0942-81-4089 e-mail：[email protected] 国立研究開発法人 産総研九州センターホームページ http://www.aist.go.jp/kyushu/
© Copyright 2024 ExpyDoc
