申込書（個人） [PDFファイル／78KB]

(様式１－３①)
第１６回キラリンピック(障害者総合球技大会)参加申込書
【卓球・個人戦用】
住
申
込
所
〒
申込責任者
所属団体等
電話番号
者
ＦＡＸ番号
大会中連絡先
番号
ふ
氏
り
が
な
名
障害区分手帳番号性別参加区分備考(該当にﾁｪｯｸ)
□競技中に車いすを使用
1
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
2
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
3
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
4
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
5
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
6
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
7
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
8
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
9
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
10
男・女一般・初心者 □手話通訳を希望
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
□競技中に車いすを使用
□要約筆記を希望
※１　「障害区分」欄は、肢体・聴覚・視覚・内部・知的・精神のいずれかを記入すること。
※２　「性別」「参加区分」欄は該当を○で囲むこと。
【市町確認欄】　※選手は記入不要
市町名
市町担当者名

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