「学外研修－持続可能な地域づくり（入門）」 参加誓約書 （2016年度夏期休暇期間中実施プログラム） 桃山学院大学 学長 牧野 丹奈子 殿 私は、「学外研修ー持続可能な地域づくり（入門）」（以下、プログラムという。）に参加するにあたり、下記に 記載されている諸事項を理解し、同意のうえ申し込みおよび参加することを誓約します。誓約事項に反した場合、 参加資格の取り消しや、大学からの支援をプログラム中に受けられなくなっても異議の申し立てはいたしません。 記 1. プログラムの趣旨を理解し、事前研修、現地研修、事後研修において遅刻・欠勤することなく、活動・勉学・研 究に専念すること。 2. プログラム期間中は、法令や現地のルール、慣習を遵守し、引率者、大学の指示に従うこと。また自己の自覚と 責任において、桃山学院大学の学生として恥ずかしくない行動をとること。 3. プログラムの趣旨を理解し、自発的・主体的に活動に取組み、参加学生同士、現地の方々との間で良好なコ ミュニケーションをとるよう努めること。参加姿勢に問題があり、途中帰宅の措置を判断された場合はこれに従う。 4. プログラム実施先の安全上の状況によっては、プログラムの中止を決定する場合がある。 5. 安全管理、健康管理は自己責任とし、プログラム中の危険な行為や健康を損なう行為があった場合、プログラ ムの中止や途中帰宅の措置を決定する場合がある。 6. 自己都合による研修中止は認められないことに同意する。やむを得ない理由で中止する場合や途中帰宅の措 置を決定した場合、中止に伴う費用、本学が研修先に支払った費用を全額自己負担とすることに同意する。 7. プログラム期間中、災害、暴動、テロ、事故、疾病、犯罪などによる損害や不慮の災難について、桃山学院大 学に対して、一切責任を問わない。 8. プログラム期間中に、輸血、手術等の緊急の医療行為が必要な場合で、保護者または親族に連絡が取れな い状況時には、桃山学院大学に承諾の可否を委ねること。 9. 提出書類に記載された個人情報は、保険加入手続きや、安全管理の目的のため、大学の関係所管、日高 川町関連機関、保険会社等へ提供されることに同意する。 10. 大学関係者が撮影した写真や動画、プログラム参加学生から提供された集合写真・個人写真・体験談等を、 プログラムの募集および広報の目的のために、大学ホームページ、各種広報資料へ掲載する場合がある。 11. 研修終了後は、研修体験者として、本学の広報活動や教育活動に積極的に関わること。 以 上 日付 学生氏名（署名） 年 月 日 印 私は、上記の者がプログラムに参加することに同意します。また、上記の事項に同意し、遵守させることを保証します。 日付 保証人氏名（署名） 年 月 日 印
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