見本 3
加筆修正して使用可
様式 2 別紙 1
添付資料
特定行為研修の実習を行うに当たり患者に対する説明の手順
施設名：
1. 実習指導者もしくは研修生は、対象となる患者（必要時、患者家族同席）
に対し、口頭、もしくは、書面をもって特定行為研修について説明を行う。
1) 特定行為に係る看護師の研修制度について
2) 実施する特定行為について
3) 実習に係る緊急時の対応について
4) 実習に係る患者からの相談に応じる体制について
患者に同意を得られた場合
2. 説明内容と同意についてカルテ
に記載する。
（説明同意書に患者（または代
理人）のサインをもらい、原本
を患者に渡し、コピーをカルテ
内に保存する。）
患者に同意を得られなかった場合
3. 特定行為研修の対象となる患者
から除外する。

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