様式１ 一般競争入札参加資格確認申請書 平成○○年○○月○○日 福島県立会津高等学校長 様 （〒 － ） 住 所 （ ふ り が な ） 商 号 又 は 名 称 代表者・職氏名 電 話 番 号（ Ｆ Ａ Ｘ 番 号（ （作成担当者職氏名 平成 年 月 － － － － 印 ） ） ） 日付けで公告のありました「会津高校外壁劣化調査業務委託」に係る一般競争入札 参加資格の確認を受けたいので、下記のとおり確認申請します。 なお、下記 1 に掲げる資格要件に全て該当する者であること、また、下記 2 の添付書類の内容については、 すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第 167 条の 4 第 1 項及び第 2 項のいずれにも該当しないこ とを誓約します。 記 １ 入札に参加する者に必要な資格に関する事項 （１）地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167 条の 4 の規定に該当しない者であること。 （２）公告の日から入札の日までの間に福島県から入札参加資格制限措置を受けていない者であること。 （３）会社更生法（平成 14 年法律第 154 号）の規定による更生手続開始の申立てをしている者若しくは申 立てがなされている者又は民事再生法（平成 11 年法律第 225 号）の規定による民事再生手続開始の申 立てをしている者若しくは申立てがなされている者にあっては、当該手続開始の決定の後に入札に参加 することに支障がないと認められる者であること。 （４）暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 32 条）第 2 条 第 2 項に規定する暴力団をいう。以下同じ。）若しくは暴力団員（同条第 6 号に規定する暴力団員をい う。以下同じ。）に該当すると認められる者又は暴力団及び暴力団員と密接な関係を有する者と認めら れる者でないこと。 （５）福島県内に本店を有する者であること。 （６）建築基準法（昭和 25 年法律第 201 号）第２条第 1 項第 1 号に規定する建築物又は同法同条同項第 2 号 に 規定する特殊建築物において、元請けとして赤外線装置法による外壁調査業務の実績を有する者であ ること。 ２ 添付書類 （１）暴力団等反社会的でないことの表明・確約に関する同意書（様式２） （２）福島県内に本店を有することを証明する書類（履歴事項全部証明書（法人登記簿謄本）など） （３）業務経歴書（様式３） （４）入札保証金納付免除申請書（様式７）（免除を申請する者に限る。なお、保険証券を添付すること） （５）履行実績証明書（様式９）（入札保証金の免除を申請する者に限る） ※注 １ 提出の際には、２の「添付書類」の番号に○印を付すこと。 ２ 後日資格確認通知書を送付しますので、返信用封筒（長型３号封筒で、申請者の住所及び商号又は名称を記 載し８２円切手を貼付すること。）をこの申請書と併せて提出してください。 1 様式２ 暴力団等反社会的勢力でないことの表明・確約に関する同意書 福島県立会津高等学校長 様 １ 私は、暴力団、暴力団員、暴力団関係企業、その他これらに準ずる者（以下これらを「暴力団員等」 という。）に該当しないこと及び次の各号のいずれにも該当しないことを表明し、かつ将来にわたっ ても該当しないことを確約します。 (1) 暴力団員等が経営を支配していると認められる関係を有すること。 (2) 暴力団員等が経営に実質的に関与していると認められる関係を有すること。 (3) 自己、自社もしくは第三者の不正の利益を図る目的または第三者に損害を加える目的をもってす るなど、不当に暴力団員等を利用していると認められる関係を有すること。 (4) 暴力団員等に対して資金等を提供し、または便宜を供与するなどの関与をしていると認められる 関係を有すること。 (5) 役員又は経営に実質的に関与している者が暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有するこ と。 ２ 私は、 自らまたは第三者を利用して次の各号の一にでも該当する行為を行わないことを確約します。 (1) 暴力的な要求行為 (2) 法的な責任を超えた不当な要求行為 (3) 取引に関して、脅迫的な言動をし、または暴力を用いる行為 (4) 風説を流布し、偽計を用いまたは威力を用いて福島県立会津高等学校の信用を毀損し、または福 島県立会津高等学校の業務を妨害する行為 ３ 私は、暴力団員もしくは第１項各号のいずれかに該当し、もしくは前項各号のいずれかに該当する 行為をし、または第１項の規定に基づく表明・確約に関して虚偽の申請をしたことが判明し、私との 取引を継続することが不適切である場合には、私は福島県立会津高等学校長から請求があり次第、福 島県立会津高等学校長に対するいっさいの債務の期限の利益を失い、直ちに債務を弁償します。 ４ 上記に関して不法行為があった場合は法的措置（民事・刑事）を講じられても構いません。 記入日 平成 年 月 日 住所（又は所在地） 社名及び代表者名又は 個人事業主の氏名 印 （注）押印は実印を使用してください。 2 様式３ 業 務 経 歴 書 業 務 名 発注者名 建物名称 履行場所 建物の用途 建物の規模 建物構造： 造 地上階数： 階 延床面積： ㎡ 延床面積： ㎡ 業務内容 契約金額 円（税込） 履行期間 平成 申請者 住 年 月 日から平成 年 月 日まで 所 商号又は名称 代表者職・氏名 印 （注） １ 建築基準法第２条第１項第１号に規定する建築物又は建築基準法第２条第１項第２号に規定する特殊建築物 において、元請けとして赤外線装置法による外壁調査業務を実施したものを記載すること。 ２ 本様式において記載する実績は１件とし、県内外、公共・民間、本・支店の別を問わない。 ３ 契約書の写し等業務実績を証明できる書類を添付すること。 3 様式４ 一般競争入札参加資格確認通知書 文 平成 書 年 番 月 号 日 様 福島県立会津高等学校長 さきに申請のありました一般競争入札に係る入札参加資格については、下記のとおり確認したのでお 知らせします。 記 公 件 告 日 名 入札参加資格 の有無 （該当する方に○） 平成 年 月 日付け公告 会津高校外壁劣化調査業務委託 一式 有 ・ 無 入札参加資格 がないと認め た理由 ※１ 入札参加資格がないと通知された方は、入札参加資格がないと認めた理由について説明を求める ことができます。 ※２ この確認通知書は、入札の開札日に入札執行者から入札参加資格を確認するため提示を求められ ますので、開札日に必ず持参してください。 4 様式５ 入 金 額 （税抜） 億 札 千 書（見 積 書） 百 拾 万 件名及び数量 会津高校外壁劣化調査業務委託 委託業務番号 第１６－７９４００－０００１号 履 行 場 所 会津若松市表町３番１号地内 履 行 期 間 １５０日間 千 百 拾 上記のとおり入札（見積）いたします。 平成 年 月 日 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 印 （代理人 氏名 印） 福島県立会津高等学校長 様 （注）１ 金額の文字については頭に￥を付すこと。 ２ 代理人をして入札する場合は、代理人の氏名の記載及び押印が必要。 ３ 再入札の場合は、入札書（見積書）の前に「再」と記入すること。 5 円 様式６ 委 任 状 私は都合により下記の者を代理人として、下記事項を委任します。 記 平成 権限 年 月 日に執行される会津高校外壁劣化調査業務委託の入札及び見積に関する一切の 平成 年 月 日 福島県立会津高等学校長 山内 正之 様 委任者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 受任者 職名又は 住所氏名 受任者使用印 6 印 様式７ 入札保証金納付免除申請書 平成 年 月 日 福島県立会津高等学校長 様 申請者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 福島県財務規則第 249 条第 1 項の規定に基づき、会津高校外壁劣化調査業務委託に係る一般競争入札 の入札保証金の納付を免除されたく、下記の書類を添えて申請します。 記 １ 入札保証保険契約を締結したことを証する書面（保険証券原本） ２ 入札参加者が、過去２年間に国、地方公共団体又は地方独立行政法人（以下「国等」という。）と その種類及び規模をほぼ同じくする契約を数回以上にわたり締結し、これらをすべて誠実に履行（契 約履行中のものは含まない。）したことを証する履行実績証明書（様式８、ただし国等が発注した契 約については、証明書に代えて契約書の写しを添付することができる。） 注）１ 提出書類により１又は２に○印を付してください。 ２ 入札保証保険契約の保険期間は、入札日から契約締結予定日までとすること。 7 様式８ 履 行 実 績 証 明 書 実績① 実績② 実績③ 発注機関 件 名 履行場所 履行期間 契約金額（円） 建 物名称 建 物 概 要 建物の用途 建物構造 造 造 造 延床面積 外壁面積 ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ ㎡ 申請者 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 印 証明者 住 所 商号又は名称 代表者職・氏名 印 注） 履行実績を証明するものとして、次の書類を添付すること。 １ 国、地方公共団体又は地方独立行政法人が発注した契約の場合 ： 契約書の写し 契約書の写しを添付できない場合は、内容等を証明できる書類 ２ 実績は県内外、本・支店の別を問わない。 ３ 国、地方公共団体又は地方独立行政法人が発注した契約の実績を記載した場合は、証明者の記名押印は不要である。 8 様式９ 一般競争入札仕様書等に関する質問書 平成 年 入札参加者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 担当者職氏名 電 話 番 号（ Ｆ Ａ Ｘ 番 号（ 公 告 日 件名及び数量 平成 年 月 日付け公告 会津高校外壁劣化調査業務委託 一式 質 問 事 項 回 答 事 項 9 － － － － ） ） 月 日 様式１０ 入 札 辞 退 届 平成 年 月 日 福島県立会津高等学校長 様 申請者 住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 以下の理由により、会津高校外壁劣化調査業務委託に関する一般競争入札を辞退したいので届け出 ます。 記 入札辞退の理由 10
© Copyright 2024 ExpyDoc
