平成27年度 徳島市在宅医療連携拠点事業 実施計画イメージ 3ヶ年⽬標 実施期間 平成25年10⽉〜平成28年3⽉ 平成27年度〔3年⽬〕 平成26年度〔2年⽬〕 課題に対する 平成25年度〔1年⽬〕 課題に対する 解決策の抽出 地域に根付かせる 解決策を形にする 徳島県 地域医療再⽣基⾦の活⽤ 徳島市(補助事業者) 在宅医療連携拠点 【徳島市医師会】(実施事業者) ※徳島⻄医師会と連携 徳島市在宅医療連携協議会 会 ⻑ ⇒市医師会⻑ 事務局 ⇒市医師会 （拠点事業の⽅針などを決定する機関） 副会⻑ ⇒市保健福祉部⻑ 必須事業 1.多職種連携の課題 の解決策の抽出 【事業内容】 ・多職種連携研修会 ・キーパーソン３ ・ケアマネプラス ・三師会在宅連携委員会 ・在宅医療整備ワーキング グループ 2 . 多 職 種 連 連 携 体 制 ・ 2 4 時 間 対 応 体制の整備 【事業内容】 ・在宅療養⽀援診療所24時間 ネットワークの運⽤と連携訪問看 護ステーションとの連携 ・24mini(カンファレンス) ・在宅医療ネットワーク (TIZI-NET) の運⽤と後⽅⽀援病院ネットワー ク(BBN)との連携 ・とくしまスクエア会議 ・ICTを活かしたクラウド型情報 共有システム(TRITRUS) ・ケアマネタイム ・後⽅⽀援病院緊急ネット(BBEN) 3.住⺠への普及啓発 【事業内容】 ・在宅医療市⺠公開講座 ・webを活⽤した在宅療養 ⽀援診療所及び在宅医 療整備への取組み紹介 ・在宅医療に関する出前 講座(相談窓⼝の広報含む) ・在宅医療を紹介するため のツール作成 ・地域資源マップの⼀般公開 ・在宅医療周辺サポートネットワーク(仮称) ・連携訪問看護ステーション間の業務シェア(モデル運⽤) 4.在宅医療に従事 する⼈材の育成 【事業内容】 ・徳島がん対策センター監 修による在宅緩和ケア研 修会 ・ケアマネブラッシュアップセミ ナー ・三師会在宅医療研修会 ・在宅医療⽤語集の配布 5.在宅医療に関する 相談窓⼝の設置 【事業内容】 ・在宅医療⽀援センターに おける相談窓⼝ 6.その他の事業 【事業内容】 ・徳島あんしんタッグ ・四国四市医師会在宅部 会(web会議) ・各種研修会及び講演会 等への参加 ・拠点事業に対する評価 アンケート 平成27年度 徳島市在宅医療連携拠点事業 実施計画概要 - 地域に根付かせる 実施⽬標 実施 回数 実施期間 ①多職種連携研修会の開催(フォローアップ研修) 昨年度、かかりつけ医の在宅医療参⼊への動機付けと多職種によるチームビルディングの促進を⽬的として実施した『在宅医療推進のための多職種連携研 修会』の参加者を対象に、今年度はフォローアップ研修を実施し、かかりつけ医及び多職種のスキルアップと更なる連携促進を⽬指す。 年1回 11⽉ ②キーパーソン３の開催(医師･訪問看護師･ケアマネジャーの三者連携会議) キーパーソン3(医師･訪問看護師･ケアマネジャー)の連携がより密となるよう、症例検討を通してお互いの距離感を掴み、患者を中⼼に⼀体的となった在宅医療の 提供を⽬指す。 年2回 6⽉、1⽉ ③ケアマネプラスの開催(ケアマネジャーと多職種連携会議) ケアマネジャーと医療従事者の連携促進を図るため、ケアマネジャーが介護に携わる多職種の情報を収集し、医療従事者に繋ぐコツを掴む機会とする。今年 度においては、ケアマネジャーと医師等を予定している。 年2回 5⽉、3⽉ ④三師会在宅連携委員会の開催 三師会が取組む在宅医療整備の情報を共有し、連携体制を構築することで、地域における⾯展開を⽬指す。 年1回 6⽉ ⑤在宅医療整備のためのワーキンググループの設置 多職種連携における課題に対して、その具体的な解決策等を検討する場とし、導き出された解決策は各団体から周知、⼀定期間後、評価を⾏う。 年3回 7⽉､9⽉､1⽉ 年1回 7⽉ 年1回 7⽉ 随時 通年 年1回 8⽉ 年1回 10⽉ 随時 通年 年1回 5⽉ 随時 通年 必須タスク 1.多職種連携の課題の解決策 の抽出 具体的な取組内容 - ケアマネジャーと医師等との連携 - 2.多職種連携体制・24時間対 応体制の整備 ①在宅療養⽀援診療所24時間ネットワークの運⽤と 連携訪問看護ステーションとの連携 連携訪問看護ステーション連絡会 24時間ネットワーク登録医と 連携訪問看護ステーション連携会議の開催 24時間対応できる体制整備を⽬指す。 ②24miniの運⽤(在宅療養⽀援診療所24時間ネットワークを⼩グループ化) 在宅療養⽀援診療所24時間ネットワークを⼩グループ化し、メーリングリストやカンファレンス等を通じて実質的な連携体制を構築する。 ③在宅医療ネットワーク(TIZI-NET)の運⽤と後⽅⽀援 病院ネットワーク(BBN)との連携 かかりつけ医のいない患者に対し、在宅医療を提供する受け⽫となるネットワークを構築し、在宅医療の推進を図る。また、在宅療養が困難になっ た時の⼊院受⼊れ要請等を円滑に⾏えるネットワークと連携を図り、安⼼して在宅医療が受けられる体制を整備する。 登録医と後⽅⽀援病院ネットワーク(BBN)連携 会議の開催 ④とくしまスクエア会議の開催(がん診療連携拠点病院・ホスピス・⾏政・医師会の連携会議) 3.住⺠への普及啓発 お互いが副主治医となるセーフティーネットにより、在宅医同⼠の負担軽減を図る。さらに、登録医と連携訪問看護ステーションが連携し、患者に 医療機能の異なる医療機関同⼠(がん拠点病院、後⽅⽀援病院、在宅医、ホスピス)の縦の連携を強化するとともに、⾏政の主体的関与を促し、地域全体で切 れ⽬なく患者を⽀える体制を⽬指す。 ⑤ICTを活かしたクラウド型情報共有システム運⽤(TRITRUS) 患者情報をタイムリーに共有することにより、多職種連携を促進させる。また、システムの利⽤拡⼤と定着を⽬指す。 ⑥ケアマネタイムの情報更新 掲載機関の情報更新を⾏い、常に新しい情報をケアマネに提供することで、スムースな連携体制を構築する。 ⑦後⽅⽀援病院緊急ネット(BBEN)との連携 徳島県慢性期医療協会との連携により、24時間365⽇対応できるバックベッドを確保し、在宅患者の急変時に対応可能な体制を構築する。 ⑧地域資源マップの⼀般公開 地域資源マップをweb上で⼀般公開し、医療･介護関係者や地域住⺠等へ広く情報提供を⾏う。 ⑨在宅医療周辺サポートネットワーク(仮称)の構築 かかりつけ医が精神科、⽿⿐科、⽪膚科、眼科等の専⾨医と連携し、総合的に医療が提供できる体制を構築する。 9⽉ ⑩連携訪問看護ステーション間の業務シェア(モデル運⽤) 訪問看護ステーション同⼠でタイムリーな情報を共有し、新規利⽤の受⼊れが困難な場合に、相互に業務シェアを図り、利⽤希望者に迅速に対応できる体 制をモデル的に運⽤する。 1⽉ ①在宅医療市⺠公開講座の開催 在宅医療と介護の連携を円滑に進めるため、多職種連携のみならず、患者や家族、地域住⺠等が在宅医療と介護を理解し、⼈⽣の新しい選択肢 の1つとして考えられるよう、情報発信を⾏っていく。 ②webを活⽤した在宅療養⽀援診療所及び在宅医療整備への取組みの紹介 10⽉ 年1回 2⽉ 在宅医療を提供する医療機関の紹介及び地域における在宅医療整備への取組み内容等を紹介する。 随時 通年 ③在宅医療に関する出前講座の開催(相談窓⼝の広報含む） 地域住⺠等が、在宅医療・介護に対して関⼼が持てるよう、情報発信を⾏うと同時に、地域に出向き市⺠の声に⽿を傾けることでニーズを掴み、今後の在 宅医療整備への取組みに繋げる。 随時 通年 ④在宅医療を紹介するためのツール作成 地域住⺠等へ在宅医療をわかりやすく説明するためのパンフレット等のツールを作成する。 ①徳島がん対策センター監修による在宅緩和ケア研修会の開催 地域で在宅医療をコーディネートする⼈材の育成とかかりつけ医の在宅医療に対する知識、技術の標準化を⽬指す。 年2回 7⽉、2⽉ ②ケアマネブラッシュアップセミナーの開催 ケアマネジャーが、ケアマネジメント技術や能⼒を更に磨き、地域における医療と介護の連携促進が図れるよう、更なるレベルアップを⽬指す。 年1回 9⽉ ③三師会在宅医療研修会の開催 三師会員を対象に開催し、症例検討等を通じて各会員の在宅医療に対する資質の向上と標準化を図る。 年1回 12⽉ ④在宅医療⽤語集の配布 サービス担当者会議等でよく利⽤される医療⽤語やその意味等を疾患や症状別にまとめた解説集を作成し、介護・福祉関係者に配布することで、 医療と介護の連携促進を⽬指す。 5.在宅医療に関する相談窓⼝ の設置 ①在宅医療⽀援センターにおける相談窓⼝機能の拡充 地域住⺠の在宅医療に関する⼀般相談に応じる。個別対応が必要な相談については、地域包括⽀援センター等と連携し、在宅医療に関するワンストップ 機能を有す。 6.その他の事業 ①徳島あんしんタッグの開催(徳島市医師会と⾏政(市、県)の在宅医療連携会議) 4.在宅医療に従事する⼈材の 育成 3⽉ 7⽉ 随時 通年 地域包括ケアシステムの構築に向け、特に医療と介護の連携体制の構築について⾏政と検討する。 年2回 4⽉、12⽉ ②四国四市医師会在宅部会の開催(web会議) 四国の県庁所在地における在宅医療の整備状況について情報共有を図り、お互いの取組み状況を還元しあうことで、更なるレベルアップを図る。 年2回 5⽉、11⽉ ③各種研修会及び講演会等への参加 外部機関が主催する各種研修会及び講演会等に積極的に参加することで、スキルアップを⽬指す。 随時 通年 ④在宅医療連携拠点事業としての取組みに対する評価アンケートの実施 在宅医療連携拠点事業の3年間の取組みに対し、多職種へアンケートを実施し評価、分析を⾏い、新事業へと繋げる。 2⽉ 平成27年度 徳島市在宅医療連携拠点事業 実施計画概要 - 地域に根付かせる - 会議等の開催 会議等の名称 回数 4⽉ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 徳島市在宅医療連携協議会 1 ○ 多職種連携研修会(フォローアップ研修) １ キーパーソン３ ２ ケアマネプラス ２ 三師会在宅連携委員会 1 在宅医療整備ワーキンググループ 3 ○ 24時間ネットワーク登録医と連携訪問看護ステーション連携 会議(連携訪問看護ステーション連絡会同⽇開催) １ ○ 24miniカンファレンス 1 ○ TIZI-NET登録医とBBNの連携会議 １ ○ とくしまスクエア会議 １ 在宅医療市⺠公開講座 1 在宅緩和ケア研修会 ２ ケアマネブラッシュアップセミナー 1 三師会在宅医療研修会 1 徳島あんしんタッグ ２ 四国四市医師会在宅部会(web会議) ２ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 12⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 事務局 項 ⽬ 4⽉ 徳島市医師会在宅医療連携委員会の開催など ○ TIZI-NET登録医療機関実績アンケートの実施 ○ 5⽉ 6⽉ 7⽉ 8⽉ 9⽉ 10⽉ 11⽉ 1⽉ 2⽉ 3⽉ ○ 連携訪問看護ステーション情報更新 TIZI-NET医療機能情報更新 ○ BBN医療機能情報更新 ○ ケアマネタイムの情報更新 12⽉ ○ ○ Webを活⽤した在宅療養⽀援診療所の情報更新 ○ 地域資源マップの⼀般公開 ○ 在宅医療周辺サポートネットワーク(仮称)の構築 ○ 連携訪問看護ステーション間の業務シェア(モデル運⽤) ○ 在宅医療を紹介するためのツール作成 ○ 在宅医療⽤語集の配布 ○ 在宅医療連携拠点事業への評価アンケートの実施 クラウド型情報共有システムTRITRUSの運⽤ 医師より依頼があった際に、ID・PWを発⾏し患者部屋を作成 後⽅⽀援病院緊急ネット(BBEN)との連携 県慢性期医療協会と連携し、24時間365⽇対応可能なバックベッドを確保する Webを活⽤した在宅医療整備への取組み紹介 随時情報更新⾏い、ホームページ上に掲載 在宅医療に関する出前講座の開催(相談窓⼝の広報等含む) 既存の住⺠団体の集会などへ出向き、在宅医療に関する出前講座を開催(⺠⽣児童委員定例会、婦⼈会、⽼⼈クラブなど) 在宅医療⽀援センター窓⼝業務 TIZI-NETの窓⼝機能、在宅医療に関する⼀般相談窓⼝機能 各種研修会及び講演会等への参加 外部機関が主催する研修会及び講演会などに積極的に参加、先進地域への視察など その他、在宅医療に関することなど 資料作成、他機関との連携など ネットワーク運⽤ ネットワーク名 事務作業など 在宅療養⽀援診療所24時間ネットワーク 毎⽉25⽇に当番表をFAX送信 24miniの運⽤ 毎週⽔曜⽇に当番医をメール周知
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