調査票 - 徳島市

平成28年度徳島市職員採用試験【身体障害者対象】
受験申込書別紙（調査票）
氏
名
身体障害者手帳記入欄
交
付
機
関
交
付
番
号
第　号
交付年月日
昭和・平成　年　月　日
障
障
害
害
名
等
級
級
受験に当たっての要望事項
会場の準備のために必要ですので，各項目の□にレ印を記入してください。
なお，この欄に記入のない事項を試験当日に申し出られても，応じられない場合がありますので，
注意してください。
1　駐車場を必要としますか。
（駐車場の使用は，下肢の障害等身体上の理由で，自家用車でなければ試験会場に来られない
方に限ります。）
□　駐車場の使用を必要とする。
□　駐車場の使用を必要としない。
２　車いすを使用しますか。
（車いすは，各自で用意してください。）
□　車いすを使用する。
□　車いすに座ったままで受験する。
□　会場のいすに移って受験する。
□　車いすを使用しない。
３　点字による受験を希望しますか。
□　点字による受験を希望する。
□　点字による受験を希望しない。
４　拡大活字問題での受験を希望しますか。
※　通常の問題は，11ポイント程度です。
※　拡大活字問題は，14ポイント程度での出題となります。
□　拡大活字問題を希望する。
□　拡大活字問題を希望しない。
５　試験会場に持ち込んで，使用を希望する補装具等があれば，記入してください。
（補装具等は，各自で用意してください。）
□　ルーペ（拡大鏡）
□　電気スタンド
□　補聴器
□　点字板・点筆
□　点字タイプライター □　その他（　）
□　補装具等は使用しない。
６　身体障害者補助犬の同伴を希望しますか。
□　身体障害者補助犬の同伴を希望する。
□　身体障害者補助犬の同伴を希望しない。
７　その他，希望事項があれば，具体的に記入してください。

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