写真画像貸出申込書 - 株式会社DNPアートコミュニケーションズ

株式会社DNPアートコミュニケーションズ　御中
申請日
社名、団体名
部署名
FAX: 03-6431-3705
＜写真画像貸出申込書＞　印刷物（書籍、教科書、新聞・雑誌、カレンダー等）
年　月　日
※「個人情報の取り扱いについて」（本申込書2ページ目）に同意します。
申請者名
〒
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電話番号、ファクス番号 TEL：　FAX：
E-mailアドレス
支払者（請求書宛先）
支払担当部署名：　担当者名：　連絡先（電話番号)：　利用希望画像（6画像以上の場合は、リストを添付して下さい。）　添付リスト：有・無　（どちらかを○で囲んで下さい。）
所蔵先
画像番号/作品番号
作家名
作品名
●作品の確認のため, 必ず図版コピーを添付してください。
書籍・教科書・教材・新聞・雑誌・カレンダー・その他（　用途
※該当するものに○をつけてください
タイトル：
発行者：
著者、監修者：
企画概要発行部数：
※企画の詳細につい媒体サイズ（判型）：
て、別途ご相談をお願
いすることがあります。カラー／モノクロ：
※作品の改変を予定し発行日：
ている場合は、必ずそ
の様態がわかるものを
ご提出ください。
使用言語（日本語のみか）：
画像受領希望日：
その他：
）
定価：
掲載箇所：　いずれかに○を付けて下さい。
・表紙
・中面
（表１、表４、表１～表４）
（掲載サイズ/ A６以下、A５以下、A４以下、A３以下、A３以上）
作品の改変（トリミング、部分使用、文字乗せ等）：　有・無
配布地域（日本国内のみか）：
※ご利用内容により、画像提供元（美術館・博物館等）から事前に許可を得ねばならない場合があります。
株式会社DNPアートコミュニケーションズ
〒141-8001　東京都品川区西五反田3-5-20 電話：03（6431）3702 ファクス：03（6431）3705 http://images.dnpartcom.jp
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《個人情報保護管理者》
株式会社DNPアートコミュニケーションズ　情報セキュリティ推進室長
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