事前参加登録 FAX 申込書（福岡歯科大学同窓会用） 申込書送付先 ＦＡＸ：０３-５５４９-４６２３ 第 23 回日本歯科医学会総会 登録事務局宛て 早期事前登録期間：2016 年 4 月 1 日（金）～ 2016 年 5 月 31 日（火） 後期事前登録期間：2016 年 6 月 1 日（水）～ 2016 年 9 月 32 日（金） ※申込み日により登録料が異なりますのでご注意ください。 ※FAX 到着日をお申込み日とさせていただきます。 ※WEB 登録（推奨）は総会ホームページからお申込みくださ い。 ※申込に関するお問い合わせは福岡歯科大学企画課（092-801-0411 内線 509）まで 姓（漢字） 名（漢字） 姓（かな） 名（かな） 姓（英語） 名（英語） 病院/大学/機関/医院名： □所属先 〒 区 市 町 村 都 道 府 県 TEL ― ― FAX 開会講演 聴講予定 （10 月 21 日 11:30～） □聴講を予定している 参加資格と登録料 □ 1b-2. ― □今回初めて登録する □希望する □参加を予定している □希望しない □参加を予定していない □随行者、同伴者を追加登録する 該当箇所に☑を入れ、必要に応じて右側の項目にご記入ください。 参加資格カテゴリー 1b-1. 開会式 参加予定 （10 月 21 日 16:30～） □聴講を予定していない WEB もしくは FAX での登録状況 □ ― 学会総会に関するお知らせ メールの配信希望 E-mail 1a. 日 部署/学部･学科名： □自宅 送付先 □ 月 部署名 所属名 郵便物 年 当日登録 日本歯科医師会会員 無料 日本歯科医学会専門分科会会員 無料 日本歯科医学会認定分科会会員 □ 2. 随行者 □ 3. 同伴者（医療従事者以外の者） 無料 ※1 ※2 無料 所属都道府県歯科医師会名： （ ） 無料 所属学会名： （ ） 無料 所属学会名： （ ） 無料 無料 無料 無料 無料 無料 無料 その他記入事項 随行者、同伴者について は下段にご記入くださ い。 3 姓（ ）名（ ） ﾛｰﾏ字（ ） （ ） （家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・ 歯科技工士・歯科助手） 有・無 有・無 4 姓（ ）名（ ） ﾛｰﾏ字（ ） （ ） （家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・ 歯科技工士・歯科助手） 有・無 有・無 有・無 5 姓（ ）名（ ） ﾛｰﾏ字（ ） （ ） （家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・ 歯科技工士・歯科助手） 有・無 有・無 開会講 演聴講 予定 の有無 有・無 2 姓（ ）名（ ） ﾛｰﾏ字（ ） （ ） （家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・ 歯科技工士・歯科助手） 無料 無料 有・無 1 姓（ ）名（ ） ﾛｰﾏ字（ ） （ ） （家族・臨床研修歯科医・歯科衛生士・ 歯科技工士・歯科助手） 後期事前登録 6 月 1 日～9 月 2 日 有・無 随行者、 同伴者（医療従事者以外の者）の記入欄 早期事前登録 【申込期間終了】 開会式 参加予 定の 有無 ※1 1a、1b-1、1b-2 の診療所に勤務する臨床研修歯科医、歯科衛生士、歯科技工士、歯科助手に限る。 ※2 1a、1b-1、1b-2 の家族（配偶者及び三親等内の親族）5 名までに限る。 ※1,2 随行者と同伴者が合わせて 6 名以上となり、随行者をそれ以上ご登録されたい場合は、登録事務局（℡ 03-6441-2687）までご連絡ください。 ※3 日本歯科医師会準会員及び第 6 種会員を除く。
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