平成 28 年度登録販売者資質向上のための研修会受

（別紙）
本研修会の運営・受講申込み等は⼀般社団法⼈⻑野県医薬品登録販売者協会が担当します。
お申込み先・お振込み先をお間違えないようにお願いいたします。
平成 28 年度登録販売者資質向上のための研修会
受講申込書
一般社団法人長野県医薬品登録販売者協会長様
申込日平成 28 年
月
日
下記のとおり、受講申込みいたします。
フリガナ
１．氏名
フリガナ
2．勤務先名
3．勤務先住所
〒
℡
4．自宅住所
FAX
〒
℡
FAX
5．受講票送付先
勤務先
(希望に○印をお付け下さい)
6．受講会場
(希望会場をご記入下さい)
7．講義使用書籍申込み
(希望に○印をお付け下さい)
8．振込金額等
※振込手数料はご負担下さい。
※受講料振込領収書のコピーを貼付して下さい。
・
第1回
月
日
会場名：
第2回
月
日
会場名：
自宅
登録販売者研修テキスト第 4 版
(3,110 円)
受講料 @3,000 円×
要
・
不要
回分＝
円
登録販売者研修テキスト@3,110 円＝
円
振込金額合計
受講料振込領収書のコピーを貼付して下さい。
・申込書に必要事項を記入の上、事務局までFAXまたは郵送にて申し込みください。
・会場毎に定員がございますので、先着順に申込みを受け付けいたします。
・申込書に不備がある場合、受付できませんのでご注意下さい。
・ここに記入いただいた個人情報は、本研修会関連業務以外には使用いたしません。
（一社）長野県医薬品登録販売者協会事務局あて郵送または FAX でお申込み下さい。
【(一社) 長野県医薬品登録販売者協会事務局】
〒390-0811 松本市中央 4-9-63
電話 0263-35-2747 FAX 0263-35-2745
円

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