消防設備士資格者住所移動届 （福井県の講習受講者対象） 平成 年 月 日 ◆下記のとおり新住所を届けます。 免状の種類 甲種 特類 甲種 第１類 甲種 第２類 甲種 第３類 甲種 第４類 甲種 第５類 乙種 第１類 乙種 第２類 乙種 第３類 乙種 第４類 乙種 第５類 乙種 第６類 乙種 第７類 ◆前回（直近）の講習受講年月日 消火設備 避難設備・消火器 警報設備 氏 名 旧 住 所 新 住 所 Ｔ Ｅ Ｌ 処 理 欄 該当箇所○ 交付年月日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 交付番号 交付知事 年 月 日 年 月 日 年 月 日 フリガナ 生年月日 漢字 昭和・平成 年 月 日 〒 〒 （ ） － 会社名： ※日中連絡可能な連絡先をご記入下さい。 勤務先（ ） － 受付年月日 処理日 受付担当 備考 【留意事項】 1 太枠内を楷書でご記入ください。 2 生年月日欄該当する年号を○で囲みください。 3 消防設備士免状の表裏コピーを添付ください。 4 郵送、ＦＡＸでお送りください。 ※この住所変更届は受講義務がある講習案内のみ手続きに使用します。 未届の場合は新住所への講習案内は出来かねますので、ご了承ください。 提出先 〒910-0829 福井市林藤島町20-1-3 福井県⽴福井産業技術専⾨学院 ４階 一般社団法人福井県消防設備協会 移転期間使⽤電話番号 ：0776-43-1299 移転期間使⽤FAX 番号 ：0776-43-0644 E-mail [email protected] 2016.07.20
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