様式第２号（第３条関係） 給水装置工 事施 行承 認申 請書 平成 年 月 日 （あて先）白山市長 住 所 氏 名 申 請 者 印 白山市水道事業給水条例第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。 給 水 装 置 の 設 置 場 所 工 事 区 分 白山市 １ 新設 ２ 改造（ ） ３ 修繕 ４ 撤去 ５ その他 住所 工 事 施 行 者 氏名 備考 工事設計書及び工事仕様書を必ず添付してください。 様式第１号（第２条関係） 給水装置工事申込書 平成 年 月 日 （あて先）白山市長 住 申 込 者 （給水装置所有者） 所 ﾌﾘｶﾞﾅ 氏 名 電 話 印 白山市水道事業給水条例第４条の規定により、次のとおり給水装置工事を申し込みます。 給 水 装 置 の 設 置 場 所 白山市 用 途 種 別 一般家庭用 営業用 浴場営業用 特定事業所用 臨時用 ｍ／ｍ 工 事 種 別 口 径 利 新設 改造（ ） 修繕 撤去 土地所有者 住 所 氏 名 印 建築物所有者 住 所 氏 名 印 分岐承諾者 （ 申請者施行 ） 住 所 氏 名 印 害 関 係 者 申 込 条 件 公 道 分 屋 内 分 １． 水道法及び白山市水道事業給水条例の規定事項一切を了承します。 ２． この工事について、第三者から異議があったときは、一切当方で処理します。 ３． 白山市が貸与する水道メーターは白山市水道事業給水条例の規定に基づき 細心の注意をもって管理します。 工事施行者 住 所 名 称 印 給水装置工事 主任技術者 （免状番号） 氏 名 （第 号） 印 工事施行者 住 所 名 称 印 給水装置工事 主任技術者 （免状番号） 氏 名 （第 号） 印 給水装置工事設計書 区分 工種 サ ド ル 分 水 栓 密 着 コ ア ポ リ エ チ レ ン 管 フレキシブル継手（F-M) PEP継手（メーター用） PEP継手（分止水栓用） 口径 単位 数量 ボール固定止水栓 量水器筐（ 用） バ ル ブ 筐 メーター用ブッシング 個 個 ｍ 本 個 個 個 個 個 個 個 塩 化 ビ ニ ー ル 管 (HIP) 塩 化 ビ ニ ー ル 管 (HIP) メーター用ユニオン(HIP用) バ ル ブ ソ ケ ッ ト (HIP) ソ ケ ッ ト (HIP) キ ャ ッ プ (HIP) ｍ ｍ 個 個 個 個 ボール伸縮止水栓（逆止弁付） 単価 金額 単位 数量 単価 金額 ｍ ｍ ｍ ｍ 箇所 ｍ ｍ ｍ ㎡ ㎡ ｍ ㎡ ｍ （Ａ）＋（Ｂ）＋（Ｃ） 諸 経 費 式 現 場 管 理 費 式 保 安 設 備 費 式 保 安 要 員 費 式 水 圧 試 験 費 式 機 械 運 搬 費 式 夜 間 工 事 費 式 式 （Ｅ） 諸 経 費 等 計 式 （Ｆ） 設 （Ｆ） 設 計 計 費 費 （Ｇ） 工 （Ｇ） 工 事 費 計 （Ｄ）＋（Ｅ）＋（Ｆ） 消 費 税 相 当 額 式 道路使用許可手 数料 式 口 口 口 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 箇所 式 ） ） ） 口径 （Ｃ） 労 （Ｃ） 労 務 費 計 （Ｄ） 直接工事費計 （A） 材 ） 材 料 費 計 接 合 工 ( 接 合 工 ( 接 合 工 ( フレキシブル継手工 分 水 栓 取 付 工 止 水 栓 取 付 工 量 水 器 取 付 工 量水器筐取付工 バルブ筐取付工 二 次 側 設 続 工 区分 工種 管 敷 設 工 ( ) 管 土 工 ( ) 管 土 工 ( 公 道 ) 管 土 工 ( 宅 内 ) 給 水 管 取 出 し 工 敷 均 工 小 穴 工 Ａｓ切断工 Ａｓ取り壊し工 Ａ ｓ 仮 復 旧 工 Ｃo切断工 Ｃo取壊復旧工 管 標 示 帯 （Ｈ） 合 計 舗 装 本 復 旧 ㎡ （Ｉ） 復 （Ｉ） 復 旧 費 計 消 費 税 相 当 額 式 （Ｉ）＋消費税等 （Ｊ） 復 （Ｊ） 復 旧 費 計 総 合 合 計 計 （B） 技 ） 技 工 費 計 （Ｈ）＋（Ｊ） 申込者が納める金額 （①＋②） 円 加入負担金① 円 台 給 帳 水 器 番 取 付 年 給水工事手数料② 円 号 月 日 平成 量 水 器 （ 口 径 ・ 番 号 ） 口径 年 月 日 ｍｍ 番号 付近見取図 量水器及び 量水器及び止水栓位置図 管土工図 横断面図 舗装仮復旧図 舗装本復旧図 面積 ㎡ 面積 ㎡ 面積 ㎡ 面積 ㎡ 平 面 図 立 面 図
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