FAX番号：0562-82-0228 - あいち健康プラザ

『こころの健康を支える運動支援プログラム』研究
【参加申込書】
このたびは、あいち健康プラザで実施する愛知県研究開発事業へのご参加を検討いた
だき、誠にありがとうございます。
参加にあたり、以下の必要事項を記入し、ＦＡＸにて申込書の提出をお願いいたします。
ＦＡＸ番号：0562-82-0228
あいち健康プラザ
健康開発部
研究担当者荒河（あらかわ）
尾関（おぜき）
村上（むらかみ）
【運動支援プログラム参加の条件】
□にチェックを入れてください。
すべての項目に該当する方がプログラムに参加することができます。
１主治医の意見の確認について
□メンタルクリニック主治医に、運動を始めて良い時期と言われている。
□高度の肝機能障害、心電図の異常などの内科的所見の指摘はない。
２自覚症状について
□膝や腰に痛みがない、あっても 15 分程度は無理なく歩ける。
□痺れ症状もなし。
３生活リズムについて
□夜、ある程度の睡眠時間が確保できている。
□日中は、起きて家事や外出などの何らかの活動をしている。
４身体的・心理的負担について
□本人が参加を望んでいる。
□希望の運動施設までのアクセス時間は 30 分以内である。
なお、申込書を受取り次第、研究担当者からお電話をさせていただきます。
氏名（ひらがな）
氏名（漢字）
電話番号
担当者からお電話をさせていただきますので、ご本人に繋がりや
すい番号をご記入ください。
（
）
-
お電話させていただくにあたり、ご都合の良い時間帯を教えてく
ださい。
平日
（
時～
時）
土日
（
時～
時）

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