平成　年　月　日
学校法人　早稲田学園
わせがく高等学校　様
履　修　科　目　申　請　書
私は、以下の通り、履修科目を申請致しますので、ご許可願います。
ふりがな
氏　名
生年月日
科目
昭和
年
平成
単位数
課題提出枚数
国語総合
4
12
国語表現
2
6
世界史A
2
6
世界史B
4
12
日本史A
2
6
日本史B
4
12
2
6
数学Ⅰ
3
9
数学 数学Ⅱ
4
12
数学A
2
6
科学と人間生活
2
6
生物基礎
2
6
化学基礎
2
6
物理基礎
2
6
保健
2
6
体育
2
2
体育
3
3
コミュニケーション英語Ⅰ
3
9
英語表現Ⅰ
2
6
英語表現Ⅱ
4
12
国語
地
理
歴
史
公民 現代社会
理
科
保
健
体
育
外
国
語
月
日生
履修希望科目（○印） 履修単位
計
科目
備考
単位

休学願 - 早稲田大学

一般科目等履修生のみ記入

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2016 年度 科目等履修生 志願票 ／ ／ ／ ／ ／ ／

科目等履修生 願書

国公私：特別聴講学生出願票