人間ドック（宿泊）FAX申し込み用紙（PDF：121KB）

人間ドック（宿泊）申し込み用紙
FAX：03-3202-8007
当院診察券　なし・あり：
〒　-
保険証なし　・　あり
国籍日本　・　その他：
フリガナ
ご住所
フリガナ
お名前
生年月日
（男　・女）
大正・昭和・平成　年
Tel -　-　月
日
携帯
（歳）
-　-　FAX -　-　（代理の方が申し込んだ場合）
代理の方のTEL（携帯）　-　-　代理の方の氏名　団体契約の有無
なし　・　あり：　Ⅰ.　基本コースについて、希望するものいずれかをお選びください。
検査項目
希望するもの
□胃カメラ(経鼻、鎮静剤無）　□胃カメラ(経口、鎮静剤有）　□胃カメラ(経口鎮静剤無）　□バリウム
上部消化管検査
※胃カメラは原則経鼻で行います。
※鎮静剤は別途2000円（税抜）がかかります。鎮静剤下の胃カメラは経口で行います。
下部消化管検査
糖負荷試験
□大腸カメラ　□バリウム
□希望する　□希望しない
Ⅱ.　オプション検査について、希望するものに○をつけてください。
検査項目
① 頭部MRI・MRA・頸部MRA・頸動脈超音波
1,　脳ドック
② 認知症テスト　※①受診者のみ
2.　心臓ドック
3.　肺ドック
① 喀痰細胞診
4.　膵臓ドック
5.　肝臓ドック
① 骨塩定量検査
6.　骨ドック
② 骨代謝マーカー
7.　PET検査（一泊二日の場合は別日）
8.　子宮体部細胞診
9.　生活習慣病
10.　内臓脂肪面積
11.　腫瘍マーカー（CA19-9,AFP,CYFRA,ProGRP)
12.　感染症検査
ヘリコバクター・ピロリ菌抗体検査
13.　アレルギー検査（MAST33アレルゲン）
14.　歯科口腔ケア
申込
Ⅲ.　受診希望月日または避けてほしい日をご記入ください。
第一希望日
第二希望日
避けてほしい日
Ⅳ.　検査着をご用意しております。普段のお洋服のサイズをご記入ください。
（　S　・　M　・　L　・　LL　）
受診希望日
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