国際空⼿拳法連盟 ⽩蓮会館 第 10 回 北海道空⼿道選⼿権⼤会 申 込 書 私儀、空⼿道精神をもって⼤会の規約を守り、正々堂々と試合を⾏います。 また、⼤会中にいかなる事故・怪我が⽣じても⾃⼰の責任として主催者に対し ⼀切の異議申し⽴てをしない事を誓約致します。 ２０１6 年 所属道場 住 所 ☎ ※未成年者は保護者本⼈が記⼊捺印して下さい。 名 ⽣年⽉⽇ 住 所 ㊞ 昭 和 ･平 成 年 ⽉ 出場希望 ク ラ ス （ ✔印 ） ⼤ 会 歴 ※過去 3 戦を 必ず記⼊の事 試合経験なしは “なし”と記⼊ ⽇（ ㊞ 才） ⾝⻑ 修⾏年数 業 保護者名 □男 □⼥ 性別 〒 電話番号 職 ⽇ 代表者名 ふ り が な ⽒ ⽉ 年 □社会⼈ ヶ ⽉ □⾼校・⼤学⽣ □幼年の部 年⻑年中 男⼥混合 □⼩学⽣男⼦・1 年⽣の部 □⼩学⽣男⼦・2 年⽣の部 □⼩学⽣男⼦・3 年⽣の部 □⼩学⽣男⼦・4 年⽣の部 □⼩学⽣男⼦・5 年⽣の部 □⼩学⽣男⼦・6 年⽣の部 □⼩学⽣⼥⼦・１〜２年⽣の部 □⼩学⽣⼥⼦・３〜４年⽣の部 □⼩学⽣⼥⼦・５〜６年⽣の部 Cm 級 段 位 □⼩学( 体重 段 年) 級（ □中学( 年) 帯） □幼年 □中学⽣⼥⼦の部 □中学⽣男⼦《軽量級》52kg 未満 □中学⽣男⼦《重量級》52kg 以上 □⼀般男⼦新⼈戦《軽量級》緑帯以下・72kg 未満 □⼀般男⼦新⼈戦《重量級》緑帯以下・72kg 以上 □⼀般⼥⼦上級の部《軽量級》52kg 未満 □⼀般⼥⼦上級の部《重量級》52kg 以上 □⼀般男⼦上級の部《軽量級》65kg 未満 □⼀般男⼦上級の部《中量級》75kg 未満 □⼀般男⼦上級の部《重量級》75kg 以上 【⼤会名】 【成績】 【⼤会名】 【成績】 【⼤会名】 【成績】 ①申込締切り…7 ⽉ 1 ⽇(⾦) Kg 参加費 5.000 円(⼦供)・6.000 円(⼤⼈)道場⼀括で⼤会事務局へ。※締切厳守 ②延期による開催⽇の変更や選⼿の⾃⼰都合による⽋場など、いかなる場合も参加費の返⾦はありません。 ③各道場でスポーツ保険に加⼊している事が出場の条件になります。選⼿は所属道場⻑に確認をとって下さい。 ④計量は当⽇の朝に⾏います。微量でも体重超過は失格ですのでご注意下さい。 ⑤⾝⻑体重が申告と⼤きく違う場合は失格になります。正確に記⼊して下さい。
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