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送信先ＦＡＸ番号：
049-286-4770
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AED レンタル等のサービスを提供できない場合があります。
なお、※印のない項目は任意ですが、記入
のない場合、お問い合わせに対して正確にご回答できない場合があります。
お問い合わせ項目 ※
（複数選択可）
□AED 全般について
□AED レンタル資料希望
□その他
お名前（ふりがな）※
□AED 短期レンタルについて
□AED の定期点検契約について
住所（資料送付先など）※
所属組織（企業名、病院名、学校名、個人の方は「個人」とご記入ください。）※
電話番号 ※
業務内容（または役職）
メールアドレス
レンタルご希望の有無 ※
□希望あり
□希望なし
「希望あり」を選択された方は、以下の項目もご記入ください。
レンタル機種名
□AED-2100
レンタル期間
□１週間
□２週間
□１ヶ月
□２ヶ月
□３ヶ月
□４ヶ月
□５ヶ月
□６ヶ月
＋
レンタル開始希望日
希望台数
週間延長（レンタル期間は最長で１年以内に限らせていただきます）
年
月
日到着
台
お問い合わせ内容
（製品名/型式/ご意見、ご質問等がございましたらご記入ください。）
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“AED ライフ”のサイト（当社サイト）へご訪問された理由
□レンタル検討中
□興味がある
□特に理由はない
“AED ライフ”のサイト（当社サイト）を知ったきっかけ（複数選択可）
□新聞
□雑誌
□医療機関のご紹介：（医療機関名：
□知人のご紹介
□その他
）
当社のホームページについて（複数選択可）
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