介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書 〔事前申請〕 オオフナト オオフナト ハナコ フリガナ 明・大・昭 ×年 ×月 〒×××－ ×××× 生年月日 住 所 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 被保険者番号 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 個人番号 大船渡 大船渡 花子 被保険者氏名 ×日生 性別 男 ・ 女 大船渡市××× 大船渡市××× 電話番号 住宅の所有者 大船渡 大船渡 太郎 改修の内容 箇所及び規模 廊下に 廊下に手摺を 手摺を取り付ける。 ける。 廊下と 廊下と居室の 居室の段差を 段差を解消する 解消する。 する。 改修費用 ×××× 本人との関係 ×× － ×××× 夫 （ ） ㈱××× 事 業 者 着工予定日 平成 × 年 × 月 × 日 完成予定日 平成 × 年 × 月 × 日 大船渡市××× 大船渡市××× 氏名 大船渡 大船渡 花子 ②工事の 工事の概要 等を記載願 記載願い ます。 ます。 円 大船渡市長 様 上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（介護予防）住宅改修費の支給を申請します。 平成 × 年 × 月 × 日 住所 ①被保険者の 被保険者の 住所等を 住所等を記載 願います。 います。 本人 被保険者 （ との関係 ） ③申請者の 申請者の住 所等を 所等を記載願 います。 ます。 申請者 ㊞ 電話番号 ×× － ×××× 住宅改修費振込先 銀行・農協 信漁連 信組・信金 労働金庫 金融機関コード 大船渡 口座振込 依頼欄 大船渡 フリガナ オオフナト オオフナト ハナコ 口座名義人 大船渡 大船渡 花子 住 所 大船渡市××× 大船渡市××× 本店 支店 出張所 店舗コード 種 目 口 座 番 号 １ 普通預金 ２ 当座預金 ３ その他 0 0 0 0 0 0 0 本人 被保険者 との関係 電話番号 ④振込み 振込み先の 口座等を 口座等を記載 願います。 います。 ××－ ××－×××× ※添付書類：住宅改修が必要な理由書、工事設計図書、現況の写真、工事費見積書、承諾書、委任状 〔完成報告〕 住宅改修工事が完成したので、報告します。 事業者 工事費支払日 着工日 平成 年 月 日 支 払 額 完成日 平成 年 月 日 追加工事の有無 平成 年 月 日 円 有 ・ 無 ※添付書類：領収証（写し）、工事費内訳書、完成後の写真 事務処理欄 完成報告 収受 要介護度 要支援（１・２） 要介護（１・２・３・４・５） 過去利用 有 ・ 無 （有の場合 利用額 円） 保険料納付 未納保険料（有・無） 滞納保険料（有・無） 支給決定額 円 申 請 者 済 （番号 ） 債権者登録 口座名義人 済 （番号 ） ⑥最終確認をお 最終確認をお願 をお願いいたします。 いいたします。 チェックボックス □ 記載漏れはないか 記載漏れはないか。 れはないか。 □ 記載誤りはないか 記載誤りはないか。（ りはないか。（記載誤 。（記載誤りがある 記載誤りがある場合 りがある場合は 場合は、申請者の 申請者の訂正印が 訂正印が必要となります 必要となります。） となります。） □ 承諾書は 承諾書は必要ないか 必要ないか。（ ないか。（住宅 。（住宅の 住宅の所有者が 所有者が、被保険者でない 被保険者でない場合 でない場合に 場合に必要となります 必要となります。） となります。） □ 委任状は 委任状は必要ないか 必要ないか。（ ないか。（申請者及 。（申請者及び 申請者及び振込み 振込み先が、被保険者でない 被保険者でない場合 でない場合に 場合に必要となります 必要となります。） となります。） □ 添付書類は 添付書類は揃っているか。（ っているか。（申請書 住宅改修が必要な 必要な理由書、 理由書、見積書、 見積書、図面、 図面、写真） 写真） 。（申請書、 申請書、住宅改修が ⑤ここの部分 ここの部分 は記載不要で 記載不要で す。
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