氏名（ふりがな）年齢住所連絡先メールアドレス・電話番号受講経験

平成28年度秋田大学教育文化学部天文台星空案内人資格認定講座　受講申込書
氏名（ふりがな）
年齢
住所
〒
連絡先メールアドレ
ス・電話番号
この講座をどこでお知り
になりましたか？
受講経験
ない・ある…会場名（　）受講年（　）
認定証の発行
希望する　・　希望しない（受講のみ）
テキストの注文
（1,706円）
する　・　しない
※ご記入頂いた個人情報は本講座以外では使用いたしません．
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