平成28年度那智勝浦町国民健康保険脳ドック助成事業申請書

平成28年度那智勝浦町国民健康保険
脳ドック助成事業申請書
那智勝浦町長様
以下の事項に同意の上、那智勝浦町国民健康保険脳ドック助成を申請します。
・国民健康保険税の滞納の有無を確認するため、住民課職員が応募者の属する世帯の国保税
納付状況に関する記録を閲覧します。
・脳ドック助成を受ける場合のみ、この用紙に記入した個人情報を那智勝浦町立温泉病院に
提供します。
・検査の結果、疾病の兆候がある場合は、後日保健師による保健指導を受けていただきます。
（指導場所は役場となります）
提出期限：平成２８年８月２６日（金）
※ 太枠内のすべての事項をお書きください。
記入日
国民健康保険
被保険者番号
平成
２８
年
月
日
和４６
(ふりがな)
お名前
性別
生年月日
昭和
ご住所
那智勝浦町大字
ご連絡先
※
年
月
男・女
日
－
－
応募多数の場合、抽選により対象者を決定します。落選された方には通知いたしませんので、あ
らかじめご了承ください。（検査対象者の方には、９月１６日までに案内を郵送します。
）
※ 役場使用欄
受付印
整理番号
当落
月
１次検査
２次検査
１２
日
時
分～
月２日
時
分～

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