《FAX方式 紛失用》電子記録債権譲渡(資金化)申込書 留意事項 左記申込書①～⑥に該当しています。⑦はその他ご連絡事項です。 e－Noteless 《FAX方式 紛失用》 電子記録債権譲渡（資金化）申込書 ①～⑤をご記入、ご捺印下さい ＜みずほ信託銀行からのお願い＞ お申込手続の完了は、みずほ信託銀行が本申込書受付後に FAXで返信する「FAX受付確認書」によりご確認ください。 みずほ信託銀行 宛 ⑥ ＦＡＸ 03-3231-6761 お申込日（西暦） 登記上本店住所 東京都千代田区丸の内○-○-○ 登記上商号 みずほ商事株式会社 代表者肩書・代表者名 (またはお届出済の代理人肩書・代理人名） 代表取締役 鷲尾 太郎 日中ご連絡先（電話番号） 03（9999）9999 年 月 日 実印またはお届出済印 商み 事ず 印ほ ① ② ○○○○○○○○○○ e-Noteless番号 支払企業名 （必ず支払企業名をご記入下さい） 実印またはお届出済印 ご実印又はお届けのある使用印、代理人印を押印ください。 朱肉の種類によりFAXで鮮明に写らない場合があります。その場合、お手数で恐縮ですが、 お作りいただいた依頼書を濃いめに白黒でコピーしていただいたものを、 FAX送信されるようお願いいたします。 ②ｅ-Noteless番号 「電子記録債権明細表」の左上に表示がございます番号をご記入ください。 取引先から債権を譲り受けている方は「取引先からの譲受確認書」に表示がございます。 e‐Noteless番号は １０桁でご記入ください ③支払企業名 「電子記録債権明細表」または「取引先からの譲受確認書」に表示されている 支払企業名をご記入ください。 ④受取希望日 資金お受取希望日の2営業日前3：00PMまでにFAX願います。 資金お受取希望日は資金化可能日から支払期日の2営業日前までの 銀行営業日をご指定いただけます。 下記の電子記録債権について資金化サービスの利用を申し込みます。 記 ③ ①登記上本店住所、登記上商号、代表者肩書・代表者名、日中ご連絡先（電話番号） ・登記上本店住所、登記上商号をご記入ください。 ・代表者肩書・代表者名をご記入ください。 （お届けがある場合、代理人肩書・代理人名でのお申込も可能です） ・日中ご連絡がつく電話番号をご記入ください。 瑞穂株式会社 ※取引先から譲渡された債権を更に譲渡する場合は、「取引先からの譲受確認書」で支払企業名をご確認ください ④ ××××年 ××月 ××日 受取希望日（西暦） ＜みずほ信託銀行からのお願い＞ 資金受取希望日の２営業日前PM3:00 迄にみずほ信託銀行へFAXしてください △△△△△△△△△ - ▲▲▲ 債権記録番号 1 十億 億 資金化希望金額 千万 百万 十万 万 千 十 一 ￥○○○○○○ （金額頭部には￥をつけて下さい） 円 - 債権記録番号 ⑤ 百 2 十億 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 一 資金化希望金額 円 （金額頭部には￥をつけて下さい） - 債権記録番号 3 十億 億 千万 百万 十万 万 千 百 十 一 資金化希望金額 円 （金額頭部には￥をつけて下さい） （銀行使用欄） 再鑑 承認ID e-Noteless【eN-ｼｽ外-0103】 オペ 印鑑 【債権者→MHTB】 担当 ⑤債権記録番号・資金化希望金額 債権記録番号：「電子記録債権明細表」または「取引先からの譲受確認書」に表示されている 債権記録番号をご記入ください。 資金化希望金額：金額相違にご注意願います。 ⑥FAX 03-3231-6761 専用FAXとなっています。FAX番号相違に十分ご注意ください。 ⑦その他ご留意事項 Ａ．申込書ご記入のご注意 ご記入もれ又は相違がある場合は、手続きができずご希望日に資金化ができないこと がございますので、十分ご注意願います。 Ｂ．申込書を2回以上送信する場合のご注意 FAXを2回以上送信される場合は、コールセンター宛お電話願います。 Ｃ．申込書お受付確認 貴社からの「電子記録債権譲渡（資金化）申込書」の内容を当社で確認後、 貴社宛にFAXにて「FAX受付確認書」をお送り致します。 3:00ＰＭまでにFAXをお送りいただいたにも関わらず、「FAX受付確認書」が当日中に 届かない場合は、受付ができていない可能性がありますので、 コールセンター宛ご連絡ください。 Ｄ．FAX送信後、外出等により「FAX受付確認書」が確認できない場合は、 お手数ですがコールセンター宛に電話でご確認願います。
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