KAWASAKIしんゆり映画祭2016活動支援金申込書 (銀行振込／企業メセナ協議会経由用） 2016年　月　日申込日 NPO法人KAWASAKIアーツ　映画祭事務局　宛寄付者について 1 フリガナフリガナ寄付者氏名／法人・団体名担当者氏名（法人・団体）フリガナ〒□□□-□□□□ 都　道 2 住所 3 電話 5 Email 府　県（　）　－ 4 FAX （　）　－＠寄付金についてどちらかにレ点をつけて下さい 6 入金方法 □　銀行振込 □　企業メセナ協議会を通して寄付 1万円以上の支援をしていただける方で、税制上の優遇措置を受けたい方は、【企業メセナ協議会を通して寄付】を選択して下さい 7 円寄付金額下記8・9の項目は、銀行振込を選択した方のみご記入下さい ※お振込みの際の氏名が、寄付者氏名と異なる場合にご記入願います ※お振込の日（または予定日）をご記入願います 8 お振込日 2016年　月　日 9 お振込名 (カタカナ) 10 お名前の掲載と特典希望について次の３箇所に、お名前を掲載する予定です。（掲載するお名前は、上記『寄付者氏名／団体名』とさせていただきます） ①映画祭公式ホームページ ②映画祭開催会場（開催期間中のみ） ③ジュニア映画制作ワークショップ最新作品のエンドクレジット（③のみ７月末日申込み受付分まで） 10-1 名前の掲載 □　全て掲載を希望 □　掲載を希望しない □　一部掲載を希望（下記より希望する箇所のみ選択して下さい）〔□映画祭ホームページ　□映画祭会場　□ジュニア映画制作ワークショップ最新作品エンドクレジット〕ご支援額が3000円以上5000円未満の方のみご回答下さい 10-2 特典の選択 □　映画祭チケット引換券　□　ジュニア映画制作ワークショップ最新作品ブルーレイ・ディスクご記入後、下記へFAXまたは郵送をお願いいたします。 NPO法人KAWASAKIアーツ映画祭事務局　FAX番号044-953-7685 〒２１５－０００４　神奈川県川崎市麻生区万福寺１－２－２　新百合２１ビル　地下２階事務局管理欄受付日確認管理１ A B 管理２受付者担当