平成28年度東京大学・教職員健康診断生活習慣調査票

平成28年度東京大学・教職員健康診断生活習慣調査票
共通ＩＤ
枠内濃く
ＯＣＲ読取りをいたしますのでにボールペンで記入してください。
受付番号
あなたの生活習慣に関してお尋ねします。
該当する番号右側の
欄に、あるいは、当てはまる数字を
にご記入ください。
Ⅰ．現在何人で暮らしていますか。
Ⅰ
１．一人暮らし
２．家族等と同居
自分を同居者数
含めた
人
Ⅱ．通勤方法と時間についてお答えください。
１．大学への主な通勤方法はどれですか。
１．徒歩のみ２．自転車３．バイク４．自動車
Ⅱ-1
５．公共交通機関
２．自宅から大学までの通勤時間は平均どれくらいですか。
３．主な通勤地はどれですか。
１．本郷２．駒場３．柏
４．白金
分
Ⅱ-2
５．その他
Ⅱ-３
Ⅲ．最近一か月の中で平均的な生活をした一週間の生活時間についてお答えください。
（
表記でお答えください。 (例）午後３時 ⇒１５：００）
２４時間
１．起床時間
：
２．出勤時間
頃
：
３．退勤時間
頃
：
４．夕食をとる時間
５．就寝時間
：
：
頃
頃
頃
Ⅳ．最近一か月の中で平均的な生活をした一日の活動時間についてお答えください。
（時間単位でお答えください。 (例)１時間３０分 ⇒ １．５時間）
１．軽労働／作業(デスクワーク) ２．中労働／作業(立ち仕事) ３．重労働／作業(力仕事やスポーツ)
．
時間
．
時間
．
４．テレビ、コンピューター、スマートフォン等の画面を見ていた時間
．
時間
５．座っていた時間
時間
．
時間
Ⅴ．最近一か月の中で平均的な生活をした一週間についてお答えください。
1回30分以上の軽く汗をかく（早足歩き程度から含む）運動をしましたか。
１．していない 2．月1-2回程度 3．週1回程度 4．週2-3回 5．ほぼ毎日
Ⅴ
Ⅵ．最近一か月の中で平均的な生活をした一週間の飲酒、喫煙状況についてお答えください。
１．お酒を飲みますか。
１．飲まない２．止めた３．機会があって飲んだ４．時々５．ほぼ毎日
２．たばこを吸いますか。
１．吸わない２．止めた３．10本未満/日４．10-20本/日５．21本以上/日
３．たばこを吸っている（吸っていた）場合
3-1．吸い始めた年齢
3-2．やめた年齢
Ⅵ-1
Ⅵ-2
歳
歳
Ⅶ．最近一か月の中で平均的な生活をした一週間の食事についてお答えください。
１週間
１．朝食、昼食、夕食をとったのは１週間あたりそれぞれ何回ですか。（１∼７を入力）
朝食
回
昼食
回
夕食
回
1週間
２．朝食、昼食、夕食に、主食として米類（ご飯、もち等）を食べたのは1週間あたりそれぞれ何回ですか。
朝食
回
昼食
回
夕食
回
３．朝食、昼食、夕食に、主食として米類以外の炭水化物（パン・麺類等米以外の穀類、イモ類等）を食べたの
１週間
は１週間あたりそれぞれ何回ですか。
朝食
回
昼食
回
夕食
回
４．主菜または副菜（小皿や小鉢に一皿以上）として、肉類（牛、豚、鳥肉等、ハンバーグや
ソーセージ等の加工製品を含む）を食べたのは朝食、昼食、夕食あわせて１週間あたり
（例：朝に２回、昼、夕食に５回ずつ→２＋５＋５＝１２回）
何回ですか。（例：朝に２回、昼、夕食に５回ずつ→２＋５＋５＝１２回）
回
５．主菜または副菜（小皿や小鉢に一皿以上）として、魚介類（薩摩あげ等の加工製品を含む）
を朝食、昼食、夕食あわせて１週間あたり何回食べましたか。
回
６．主菜または副菜（小皿や小鉢に一皿以上）として、卵類を朝食、昼食、夕食あわせて
１週間あたり何回食べましたか。
回
７．主菜または副菜（小皿や小鉢に一皿以上）として、野菜を朝食、昼食、夕食あわせて
１週間あたり何回食べましたか。
回
８．豆類（納豆、豆腐、豆乳等の加工製品を含む）を1週間あたり何回食べましたか。
回
９．乳製品（牛乳、チーズ、ヨーグルト等）を１週間あたり何回食べましたか。
回
１０．海藻類（味噌汁のわかめ、海苔等）を1週間あたり何回食べましたか。
回
１１．果物を1週間あたり何回食べましたか。
回
１２．加糖飲料（ソフトドリンク、砂糖入りコーヒー、砂糖入り紅茶を含む）を500mlペット
ボトル換算で１週間あたり何本飲みましたか。
本
１３．甘味菓子（スイーツ、クッキー、チョコレート、飴等）を1週間あたり何回食べましたか。
回
１４．スナック菓子（塩辛い菓子、ポテトチップス、煎餅等）を1週間あたり何回食べましたか。
回
１５．外食（飲食店での食事）を1週間あたり何回利用しましたか。
回
１６．持ち帰りの弁当や惣菜を1週間あたり何回食べましたか。
回
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