サービス利用料金表 ＜多床室の場合＞ 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 6,510 円 7,220 円 7,920 円 8,630 円 9,330 円 5,859 円 6,498 円 7,128 円 7,767 円 8,397 円 651 円 722 円 792 円 863 円 933 円 400 円 400 円 400 円 400 円 400 円 ５．食費 1,380 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 ６．自己負担額合計（3+4+5） 2,431 円 2,502 円 2,572 円 2,643 円 2,713 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ＜従来型個室の場合＞ 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 5,890 円 6,600 円 7,300 円 8,010 円 8,710 円 5,301 円 5,940 円 6,570 円 7,209 円 7,839 円 589 円 660 円 730 円 801 円 871 円 ４．居住費 1,500 円 1,500 円 1,500 円 1,500 円 1,500 円 ５．食費 1,380 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 ６．自己負担額合計（3+4+5） 3,469 円 3,540 円 3,610 円 3,681 円 3,751 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ＜旧措置入居者で多床室の場合＞ 要介護度 １．ご契約者の サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ５．食費 要介護度 1 要介護度 2・3 要介護度 4・5 6,510 円 7,610 円 8,980 円 5,859 円 6,849 円 8,082 円 651 円 761 円 898 円 400 円 400 円 400 円 1,380 円 1,380 円 1,380 円 -1- ６．自己負担額合計（3+4+5） 2,431 円 2,541 円 2,678 円 ＜旧措置入居者で従来型個室の場合＞ 要介護度 要介護度 1 １．ご契約者の 要介護度 2・3 要介護度 4・5 5,890 円 6,990 円 8,360 円 5,301 円 6,291 円 7,524 円 589 円 699 円 836 円 ４．居住費 1,500 円 1,500 円 1,500 円 ５．食費 1,380 円 1,380 円 1,380 円 ６．自己負担額合計（3+4+5） 3,469 円 3,579 円 3,716 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） なお、保険者（市区町村）への申請により介護保険負担限度額の認定を受けている方は、所得に応じて利用 者負担の軽減措置がありますので、実際に負担していただく額は、以下のとおりとなります。 介護保険負担限度額認定者のサービス利用料金 ＜多床室の場合＞ ○利用者負担第１段階：例）生活保護受給者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 6,510 円 7,220 円 7,920 円 8,630 円 9,330 円 5,859 円 6,498 円 7,128 円 7,767 円 8,397 円 651 円 722 円 792 円 863 円 933 円 0円 0円 0円 0円 0円 ５．食費 300 円 300 円 300 円 300 円 300 円 ６．自己負担額合計（3+4+5） 951 円 1,022 円 1,092 円 1,163 円 1,233 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ○利用者負担第２段階：例）年金 80 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 6,510 円 7,220 円 7,920 円 8,630 円 9,330 円 5,859 円 6,498 円 7,128 円 7,767 円 8,397 円 -2- ３．サービス利用に係る 651 円 722 円 792 円 863 円 933 円 ４．居住費 320 円 320 円 320 円 320 円 320 円 ５．食費 390 円 390 円 390 円 390 円 390 円 1,361 円 1,432 円 1,502 円 1,573 円 1,643 円 自己負担額（1-2） ６．自己負担額合計（3+4+5） ○利用者負担第３段階：例）年金 80 万円超 266 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 6,510 円 7,220 円 7,920 円 8,630 円 9,330 円 5,859 円 6,498 円 7,128 円 7,767 円 8,397 円 651 円 722 円 792 円 863 円 933 円 ４．居住費 320 円 320 円 320 円 320 円 320 円 ５．食費 650 円 650 円 650 円 650 円 650 円 1,621 円 1,692 円 1,762 円 1,833 円 1,903 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ６．自己負担額合計（3+4+5） ＜従来型個室の場合＞ ○利用者負担第１段階：例）生活保護受給者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 5,890 円 6,600 円 7,300 円 8,010 円 8,710 円 5,301 円 5,940 円 6,570 円 7,209 円 7,839 円 589 円 660 円 730 円 801 円 871 円 ４．居住費 320 円 320 円 320 円 320 円 320 円 ５．食費 300 円 300 円 300 円 300 円 300 円 1,209 円 1,280 円 1,350 円 1,421 円 1,491 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ６．自己負担額合計（3+4+5） ○利用者負担第２段階：例）年金 80 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 5,890 円 6,600 円 7,300 円 8,010 円 8,710 円 5,301 円 5,940 円 6,570 円 7,209 円 7,839 円 -3- ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ５．食費 ６．自己負担額合計（3+4+5） 589 円 660 円 730 円 801 円 871 円 420 円 420 円 420 円 420 円 420 円 390 円 390 円 390 円 390 円 390 円 1,399 円 1,470 円 1,540 円 1,611 円 1,681 円 ○利用者負担第３段階：例）年金 80 万円超 266 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ５．食費 ６．自己負担額合計（3+4+5） 要介護度１ 要介護度２ 要介護度３ 要介護度４ 要介護度５ 5,890 円 6,600 円 7,300 円 8,010 円 8,710 円 5,301 円 5,940 円 6,570 円 7,209 円 7,839 円 589 円 660 円 730 円 801 円 871 円 820 円 820 円 820 円 820 円 820 円 650 円 650 円 650 円 650 円 650 円 2,059 円 2,130 円 2,200 円 2,271 円 2,341 円 ＜旧措置者で多床室の場合＞ ○利用者負担第１段階：例）生活保護受給者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２・３ 要介護度４・５ 6,510 円 7,610 円 8,980 円 5,859 円 6,849 円 8,082 円 651 円 761 円 898 円 0円 0円 0円 ５．食費 300 円 300 円 300 円 ６．自己負担額合計（3+4+5） 951 円 1,061 円 1,198 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ○利用者負担第２段階：例）年金 80 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 要介護度１ 要介護度２・３ 要介護度４・５ 6,510 円 7,610 円 8,980 円 5,859 円 6,849 円 8,082 円 -4- ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ５．食費 ６．自己負担額合計（3+4+5） 651 円 761 円 898 円 320 円 320 円 320 円 390 円 390 円 390 円 1,361 円 1,471 円 1,608 円 ○利用者負担第３段階：例）年金 80 万円超 266 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２・３ 要介護度４・５ 6,510 円 7,610 円 8,980 円 5,859 円 6,849 円 8,082 円 651 円 761 円 898 円 ４．居住費 320 円 320 円 320 円 ５．食費 650 円 650 円 650 円 1,621 円 1,731 円 1,868 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ６．自己負担額合計（3+4+5） ＜旧措置者で従来型個室の場合＞ ○利用者負担第１段階：例）生活保護受給者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２・３ 要介護度４・５ 5,890 円 6,990 円 8,360 円 5,301 円 6,291 円 7,524 円 589 円 699 円 836 円 ４．居住費 320 円 320 円 320 円 ５．食費 300 円 300 円 300 円 1,209 円 1,319 円 1,456 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ６．自己負担額合計（3+4+5） ○利用者負担第２段階：例）年金 80 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 要介護度１ 要介護度２・３ 要介護度４・５ 5,890 円 6,990 円 8,360 円 5,301 円 6,291 円 7,524 円 -5- ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ４．居住費 ５．食費 ６．自己負担額合計（3+4+5） 589 円 699 円 836 円 420 円 420 円 420 円 390 円 390 円 390 円 1,399 円 1,509 円 1,646 円 ○利用者負担第３段階：例）年金 80 万円超 266 万円以下の者 要介護度 １．ご契約者の 要介護度１ 要介護度２・３ 要介護度４・５ 5,890 円 6,990 円 8,360 円 5,301 円 6,291 円 7,524 円 589 円 699 円 836 円 ４．居住費 820 円 820 円 820 円 ５．食費 650 円 650 円 650 円 2,059 円 2,169 円 2,306 円 サービス利用料金 ２．うち、介護保険から 給付される金額 ３．サービス利用に係る 自己負担額（1-2） ６．自己負担額合計（3+4+5） ☆介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。 ☆一泊外泊について（契約書第 23 条参照）には外泊期間中、全食とらない日数分の食事に係る負担額は利用 料金から差引きます。但し、その間の居住費につきましては、負担額は、お支払いただきます。 ☆契約者が介護保険料に未納がある場合には、自己負担額については上表と異なることがあります。 ☆新規入所された場合もしくは３０日を超えて入院した後に施設へ戻られた場合には、最初の３０日間分につい ては、初期加算分として１日あたり３０円をご負担して頂くことになります。また、退所前後の指導や、退所時の 相談援助の場合には、自己負担額の加算があります。 ☆個別に栄養ケア計画に従い、栄養管理等を行い同意を得られた場合には栄養マネジメント加算、経口摂取に 関する経口移行加算、経口維持加算(Ⅰ)(Ⅱ)、サービス提供体制強化加算、看取り介護加算、療養食を提供し た場合の加算があります。 ☆個別機能訓練体制加算、常勤医の配置、精神科医の療養の指導、障害者生活支援員の常勤配置等を充実さ せた場合には、上記の表以外に厚労省の定める基準に従いご負担を頂くことになります。またこのような場合 には、事前にご通知いたします。 ☆サービス提供体制強化加算 -6- ・介護福祉士が 50％以上配置 1 日につき 120 円（自己負担額 12 円） ・常勤職員が 75％以上配置 1 日につき 60 円（自己負担額 6 円） ・3 年以上の勤続年数のある者が 30％以上配置 1 日につき 60 円（自己負担額 6 円） ☆夜間職員配置加算 ・基準を上回る職員を配置した場合 1 日つき 130 円（自己負担額 13 円） ☆栄養ケアマネジメント加算 ・同意が得られた場合 1 日つき 140 円（自己負担額 14 円） ☆看取り介護加算：施設で亡くなった場合 ・死亡日以前 4 日以上 30 日以下 1 日につき 800 円（自己負担額 80 円） ・死亡日の前日及び前々日 1日につき6,800円（自己負担額 680円） ・死亡日 1日につき12,800円（自己負担額 1,280円） 医師の一般的な医学的所見による回復の見込みがないと診断した利用者について、看取りに関する指針 に基づいて終末期の対応を開始した場合、死亡日からさかのぼり30日を限度として加算されます。 加算分については、亡くなった月により施設退所後に請求させていただきます。別に看取りに関する指針 内容を説明、同意書を作成します。 -7-
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