（様式第３号） 水道料金減額申請書 年 月 日 岩国市水道事業管理者 様 お客さま番号 給水装置場所 岩国市 申請者住所 申請者氏名 印 電 話 番 号 私が所有又は使用している、水道法第３条第９項に規定する給水装置以外の特殊器具 等の漏水が発生し、発見するまでに多量の水道水が流出しました。 平素から維持管理については十分注意していますが、今回の漏水を発見することができ ませんでした。つきましては、下記のとおり漏水に起因する箇所を修理又は交換しました ので、この漏水に係る水道料金減額申請書を提出します。 今後は、このようなことがないように適正な維持管理に努めることを誓約しますので、 今回１回に限り減額をお願いします。 （漏水修理内容） 修 理 完 了 日 漏 水 箇 所 漏 水 内 容 年 月 日 修 理 業 者 名 ※漏水修理の場合は、漏水修理前後の写しを添付すること。 （適用） 担当者確認状況 決裁区分 丁 局長 局次長 課長 課長補佐 副室長 係員 責任者 主任 取扱者 （様式第３号） 水道料金減額申請書 記入例 26 年 5 月 1 日 岩国市水道事業管理者 様 お客さま番号 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 1 給水装置場所 岩国市 山手町４丁目４－１４ 申 請 者 住 所 岩国市 山手町４丁目４－１４ 水 印 申 請 者 氏 名 水道 太郎 電 話 番 号 0827-22-1195 私が所有又は使用している、水道法第３条第９項に規定する給水装置以外の特殊器具 等の漏水が発生し、発見するまでに多量の水道水が流出しました。 平素から維持管理については十分注意していますが、今回の漏水を発見することができ ませんでした。つきましては、下記のとおり漏水に起因する箇所を修理又は交換しました ので、この漏水に係る水道料金減額申請書を提出します。 今後は、このようなことがないように適正な維持管理に努めることを誓約しますので、 今回１回に限り減額をお願いします。 （漏水修理内容） 修 理 完 了 日 ２６年 ４月 １０日 漏 水 箇 所 水洗便所 ボールタップ不良による漏水 漏 水 内 容 修 理 業 者 名 ○○株式会社 ※漏水修理の場合は、漏水修理前後の写しを添付すること。 （適用） 担当者確認状況 決裁区分 丁 局長 局次長 課長 課長補佐 副室長 係員 責任者 主任 取扱者
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