第5回GSRカップ大会誓約書兼車両チェックシート下記の太枠①にご本人の署名、 ②に専門店の押印をお願いいたします。①②両方の記載が必要です。記載に虚偽が認められた場合、損害が発生しても補償はいたしません。 1.大会規則の遵守私は、一般交通法規の遵守はもとより、主催者が規定する大会規則を確認了承の上、イベントに参加します。また自転車は危険なスポーツであること、また特性上体調が急激に変化することがあることを認識し、万一、体調などに異常が生じた場合は速やかに参加を中止することを誓います。 2.健康状態の申告大会当日、私の健康状態は良好でありイベントの参加に何ら問題を生じることはありません。また特異体質や既往症その他の理由など緊急医療のために知っておいてほしいことがある場合は、事前に主催者へ報告を必須とします。 3.自己管理責任と応急処置の承諾私は、個々の責任において、安全と健康に十分な注意を払いイベントに参加します。イベント中に事故に遭遇した場合でも主催者に責を帰さないことを誓います。負傷・疾病が生じた場合には、主催者が私に対する応急処置を施すことを承諾し、その処置の方法および結果に対して異議を唱えません。 4.負傷・死亡事故の補償範囲私とその家族・親族または保護者は、本大会、本誓約書の内容を熟知し、イベント参加を承諾しており、かつ、イベント中及び付帯行事の開催中に負傷またはこれらに基づく後遺症が生じた場合や死亡した場合においても、その原因の如何を問わず、イベントに関わるすべての関係者に対する責任を一切免除いたします。また、私に対する補償は参加者が加入する傷害保険の範囲内であることを確認了承します。 5.イベントの中止または内容変更私は、気象状況の悪化等の不可抗力の事由により、イベントの中止または内容変更があった場合、イベント参加のために要した諸経費(参加費を含む)の支払い請求を行わないことを承諾します。また、イベント期間中に自らの用具の紛失または盗難に対しては、主催者に重大な過失がある場合を除き、保障を求めないことを承諾します。 6.肖像権及び個人情報の取り扱い私は、肖像等を含む私の個人情報が、主催者および主催者の許可を受けた企業が作成するウェブサイト、パンフレット、広報物並びに情報メディアにおいて使用されることを了承し、付随して主催者が制作する印刷物・ビデオ等の商業的利用を承諾します。 7.本誓約書に規定されていない事項について本誓約書内容に疑義が生じた場合、本大会規則に従い解決することを承諾します。 1 私は、以上の参加申込規約に同意したことを証するため、以下に署名捺印をします。年月日ゼッケンNo. 2 名前（ハンドルネーム不可）車両チェックシート下記項目について、整備されていることを確認しました。自転車メーカー自転車店舗名（印またはサイン）モデル下記項目を確認し、チェックマークをご記入してください。ブレーキ変速ギヤ □ ①ブレーキシュー摩耗 □ ①フロントシフト・リヤシフト動作 □ ②取付位置 □ ②リヤエンド曲がり確認 □ ③効き具合その他 □ ④ブレーキ本体固定確認 □ ①ハンドル固定ホイール、タイヤ □ ②ステム固定 □ ①タイヤの摩耗・損傷 □ ③ヘッドのガタ □ ②ホイールの振れ・ガタ □ ④サドル固定 □ ③ホイール固定確認（クイックレバー向き含む） □ ⑤各ボルト増し締め □ ④タイヤ空気圧（メーカー推奨値に準じる）自転車店舗電話番号日付当日スタッフ確認欄 □ ⑥注油(チェーン、メカなど) ※セルフチェックでの車検認定は大会当日の確認になるため、あくまでも救済処置に過ぎません。大会当日に修理不可能な不具合が見つかった場合、競技参加ができなくなります。あらかじめご了承ください。 ※セルフチェック不適合の場合、修正は参加者ご自身で行っていただきます。車検スタッフによる有償整備は5,000円+部品実費にて承りますが、車両のチェックを優先させていただきます。