第 1 回 八戸リレーマラソン in 東運動公園 ●このメンバー表は、郵便振替で申し込まれたチーム専用の用紙です。 受付日 振込日 チーム名 ※チーム全員が下記の「誓約書」及び「個人情報の取扱いについて」の内容に同意の上、□に を記入してください。 ※私（保護者）は出場選手を代表し署名します。（未成年者の参加は保護者の同意が必要です） ※チーム名は１０文字以内で記号不可 月 日 緊急 連絡先 種目 フル □一般男子の部 □一般女子の部 □男女混合の部 部門 リレー 参加料 ︵保険料含む︶ フル リレー ハーフ リレー ※左記の代表者と同じ方が振込名義人でお願いします チーム全員が 同意します 同意の 確 認 〒 − 振込 名義人 ー 年齢 住所 ︵保護者︶ 代表者 氏名 ※振込後にメンバー表を提出してください ふりがな 月 日 ※記入不可 ー ※緊急時、ご連絡させていただきますので「携帯番号」をご記入ください □一般の部 □中学生の部 □小学生の部 □一 般：2,000 円 × 人 □一 般：2,000 円 × 人 合計金額 □高校生：1,500 円 × 人 円 ハーフ リレー 歳 ※代表者は一般（未成年者以外） □高校生：1,500 円 × 人 □中学生：1,000 円 × 人 □小学生：1,000 円 × 人 合計金額 円 ※メンバー表は個人情報のため、下記の「パンフレットセンター」宛に で必ず してください。 9 月 30 日 ( 金 ) 必 着 簡易書留で郵送 ●パンフレット発送センター 宛 （「八戸リレーマラソンチームメンバー表 在中」と明記してください） 〒152-8532 東京都目黒区原町 1-31-9 TEL：03-3714-7924 ／平日 10:00 ∼ 17:00 ※土日祝 休 ★チームメンバー表 No. 出場選手名 ※代表者がメンバーとして走る場合は出場選手名の「1番」に記入してください。なお、番号と走る順番は関係ありません。 ふりがな 性 別 大会当日年齢 区 分 １ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ２ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ３ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ４ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ５ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ６ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ７ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ８ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ９ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １０ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １１ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １２ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １３ 男 ・ 女 歳 一般・高校生・中学生・小学生 誓 約書 個人情報の取り扱いについて ●私たちは、大会に参加するにあたり、競技に伴う危険性を認識したうえ、主催者が設けた要項・指示 に従い、大会開催期間中の事故に対しては、自己の責任においた処理することを誓います。 ●大会出場にあたり、健康管理には十分注意し、心身ともになんら支障のないことを自認いたします。 また、大会当日、体調が悪い場合は勇気を持って出場を辞退いたします。 ●計測タグ２個を破損、未返却の場合、実費 4,000 円を支払うことを誓います。 ●大会期間中は、主催者の指示に従い会場周辺の美化に努めることを誓います。また、モラルの向上に 努め、暴言、スポーツマンにあるまじき行為、自然破壊等の恥ずべき行為を行わないことを誓います。 ●大会の映像・写真・記事・記録等において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報が新聞・テレ ビ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用されることを承諾します。また、そ の掲載者・使用権は主催者に属します。 ●上記の他、別途定める大会規約に則って参加します。また、下記の個人情報の取り扱いについてに チーム全員が同意の上、お申し込みします。 主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の 保護に関する法律及び関連法令等を厳守し、主催者 の個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱い ます。大会参加者へのサービス向上を目的とし、参 加案内、記録通知、関連情報の通知、大会の案内に 利用いたします。また、主催者もしくは委託先から の申込内容に関する確認連絡をさせていただくこと があります。なお、個人情報の提供は任意ですが、 提供を拒否された場合、誓約書に同意できない場合 は大会の参加はできません。 ＜記入見本＞ 第 1 回 八戸リレーマラソン in 東運動公園 ●このメンバー表は、郵便振替で申し込まれたチーム専用の用紙です。 受付日 振込日 チーム名 ※チーム全員が下記の「誓約書」及び「個人情報の取扱いについて」の内容に同意の上、□に を記入してください。 ※私（保護者）は出場選手を代表し署名します。（未成年者の参加は保護者の同意が必要です） ※チーム名は１０文字以内で記号不可 八 戸 東 ラ ン ナ ー ズ 月 日 ８ ５ ひがし たろう ふりがな 〒 1 − 03 0823 種目 フル □一般男子の部 □一般女子の部 □ 男 女 混 合 の 部 部門 リレー 参加料 ︵保険料含む︶ フル リレー ハーフ リレー 合計金額 □高校生：1,500 円 × 3 人 24,500 円 ハーフ リレー 50 歳 ※代表者は一般（未成年者以外） ー ー 090 3131 3355 ※緊急時、ご連絡させていただきますので「携帯番号」をご記入ください □一般の部 □中学生の部 □小学生の部 □一 般：2,000 円 × 人 □ 一 般 ： 2 , 0 0 0 円 × 10 人 同意します 緊急 連絡先 青森県八戸市湊高台 8-1-1 高台荘 A 号１ 東 太郎 ※左記の代表者と同じ方が振込名義人でお願いします チーム全員が 同意の 確 認 東 太郎 振込 名義人 年齢 住所 ︵保護者︶ 代表者 氏名 ※振込後にメンバー表を提出してください 月 日 ※記入不可 □高校生：1,500 円 × 人 □中学生：1,000 円 × 人 □小学生：1,000 円 × 人 合計金額 円 ※メンバー表は個人情報のため、下記の「パンフレットセンター」宛に で必ず してください。 9 月 30 日 ( 金 ) 必 着 簡易書留で郵送 ●パンフレット発送センター 宛 （「八戸リレーマラソンチームメンバー表 在中」と明記してください） 〒152-8532 東京都目黒区原町 1-31-9 TEL：03-3714-7924 ／平日 10:00 ∼ 17:00 ※土日祝 休 ★チームメンバー表 ※代表者がメンバーとして走る場合は出場選手名の「1番」に記入してください。なお、番号と走る順番は関係ありません。 区 分 No. 出場選手名 １ 東 太郎 ひがし たろう 男 ・ 女 50 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ２ 西 太郎 にし たろう 男 ・ 女 50 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ３ 南 太郎 みなみ たろう 男 ・ 女 50 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ４ 北 太郎 きた たろう 男 ・ 女 50 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ５ 東 花子 ひがし はなこ 男 ・ 女 48 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ６ 西 花子 にし はなこ 男 ・ 女 48 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ７ 南 花子 みなみ はなこ 男 ・ 女 48 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ８ 北 花子 きた はなこ 男 ・ 女 48 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ９ 八戸 一郎 はちのへ いちろう 男 ・ 女 16 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １０ 八戸 二郎 はちのへ じろう 男 ・ 女 17 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １１ 八戸 三郎 はちのへ さぶろう 男 ・ 女 18 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １２ 八戸 四郎 はちのへ しろう 男 ・ 女 19 歳 一般・高校生・中学生・小学生 １３ 八戸 五郎 はちのへ ごろう 男 ・ 女 20 歳 一般・高校生・中学生・小学生 ふりがな 性 別 大会当日年齢 誓約書 個人情報の取り扱いについて ●私たちは、大会に参加するにあたり、競技に伴う危険性を認識したうえ、主催者が設けた要項・指示 に従い、大会開催期間中の事故に対しては、自己の責任においた処理することを誓います。 ●大会出場にあたり、健康管理には十分注意し、心身ともになんら支障のないことを自認いたします。 また、大会当日、体調が悪い場合は勇気を持って出場を辞退いたします。 ●計測タグ２個を破損、未返却の場合、実費 4,000 円を支払うことを誓います。 ●大会期間中は、主催者の指示に従い会場周辺の美化に努めることを誓います。また、モラルの向上に 努め、暴言、スポーツマンにあるまじき行為、自然破壊等の恥ずべき行為を行わないことを誓います。 ●大会の映像・写真・記事・記録等において氏名・年齢・性別・記録・肖像等の個人情報が新聞・テレ ビ・雑誌・インターネット・パンフレット等に報道・掲載・利用されることを承諾します。また、そ の掲載者・使用権は主催者に属します。 ●上記の他、別途定める大会規約に則って参加します。また、下記の個人情報の取り扱いについてに チーム全員が同意の上、お申し込みします。 主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の 保護に関する法律及び関連法令等を厳守し、主催者 の個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱い ます。大会参加者へのサービス向上を目的とし、参 加案内、記録通知、関連情報の通知、大会の案内に 利用いたします。また、主催者もしくは委託先から の申込内容に関する確認連絡をさせていただくこと があります。なお、個人情報の提供は任意ですが、 提供を拒否された場合、誓約書に同意できない場合 は大会の参加はできません。
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